《病史采集》PPT课件

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1、2009年中医、中西医结合医师资格实践技能考试培训第三站：病史采集温州市中医院林上助站次师承或确有专长人员（中医、中西医执业、助理）考试内容分值考试时（分钟）第一站辨证论治3560第二站体格检查715中医操作8中医操作8西医操作7第三站病史采集15（10）15中医答辩10中医（西医）答辩10病史采集如何采集病史？1．条理分明，从主诉开始逐步由深入进行询问2．抓住重点，从现病史入手①病因与诱因②起病情况与患病时间③主要症状的特点④病情的发展与演变⑤伴随症状⑥诊治经过⑦病程中的一般情况3．避免人为影响，准确真实了解病情4．态度和蔼，系

2、统全面采集病史既往考试采集病史存在的问题1．条理不清2．不抓重点，脱离主诉（指大部分内容）进行问询3．问诊内容不全面4．有提纲内容，但缺少具体内容5．无实质内容采集病史的思路根据主诉考虑有哪些病的可能为了弄清这些病应如何进行病史采集为了与一些疾病进行鉴别诊断需要问些什么第三站临床答辩样题一、病史采集样题样题一：患者，男，66岁。心慌阵作3年，加重5天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。评分要点一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经

3、过及相关的鉴别诊断。（1）询问发病时间、起病缓急、病因和诊因；与体力活动、进食、情绪等的关系；（2）了解心慌与胸闷等主要症状与伴随症状的发生、发展、程度及演变情况；（3）是否有气急、夜间阵发性呼吸困难、乏力、恶心、头晕等相关症状；（4）结合中医十问了解目前疾病的情况。2、诊疗经过（1）是否到医院诊治？是否做过心电图等检查？（2）用过何种药物治疗？效果如何？（二）相关病史1、与该病有关的其他病史：既往有无类似病史、有无家族史、有无甲亢史等；2、既往有无药物过敏史。二、问诊技巧（一）条理性好，能抓住重点；（二）围绕病情询问；（三）问诊

4、语音恰当。发热人体正常体温口测法：36.3~37.2℃肛测法：36.5~37.7℃腋测法：36.0~37.0℃发热的临床分度：低热：37.3——38℃中等度热：38.1——39℃高热：39.1——41℃超高热：41℃以上西医发热的原因1．感染性发热2．非感染性发热①无菌性坏死组织吸收②变态反应③内分泌与代谢疾病④体温调节中枢功能失调⑤某些直接导致皮肤散热减少的疾病⑥自主神经功能紊乱临床常见的热型1．稽留热2．弛张热3．间歇热4．不规则热5．回归热中医对发热的认识1．恶寒发热2．壮热3．寒热往来4．潮热5．不规则热6．身热不扬发热采

5、集要点1．起病的缓急、诱因，加重或缓解因素2．年龄与性别3．发热的程度和热型及持续时间4．伴随症状5．治疗经过6．一般情况7．相关病史发热病史采集举例1．男，34岁，发热伴鼻塞、流涕2天2．男，7岁，发热伴咳嗽2天3．女，20岁，发热伴腰痛3天4．男，9岁，发热伴呕吐3天5．女，40岁，发热伴腹痛3天6．女，40岁，发热伴黄疸5天头痛引起头痛的原因1．颅脑病变：颅内感染、脑血管病变、占位性病变、颅脑外伤、其他如如偏头痛等2．颅外病变：颅骨疾病、三叉神经痛、颈椎病、五官疾病等3．全身性疾病:急性感染、心血管疾病、中毒、其他如贫血等4

6、．神经症：神经衰弱及癔病头痛伴脑膜刺激征的临床意义颅内感染、蛛网膜下腔出血等颅内压增高头痛的特点头痛伴剧烈喷射状呕吐神经性头痛特点多为电击、烧灼样痛或刺痛，持续时间短暂采集要点1．起病的缓急与年龄2．头痛的部位3．头痛的程度与性质4．头痛的发生与持续时间5．影响头痛的因素6．伴随症状7．治疗经过8．一般情况9．相关病史头痛病史采集举例1．男，49岁，间歇性头痛3年2．男，60岁，头痛伴右侧肢体瘫痪3天胸痛引起胸痛的原因：1．胸壁胸廓疾病2．呼吸系统疾病3．心脏与大血管疾病4．纵隔疾病5．其他如食道疾病等胸痛的性质与临床意义1．肋间

7、神经痛——阵发性的灼痛或刺痛2．带状疱疹——刀割样痛或灼痛3．食管炎——烧灼感4．心绞痛——压榨性伴窒息感5．急性心肌梗死——疼痛剧烈而持久伴频临死感并向左肩和左臂内侧放射6．干性胸膜炎——呈尖锐刺痛或撕裂痛7．原发性支气管肺癌及纵隔肿瘤——闷痛心绞痛与心肌梗死的胸痛特点心绞痛心肌梗死时间发作时间短持续时间长，不易缓解性质压榨性伴窒息感疼痛剧烈而持久伴频临死感并向左肩和左臂内侧放射缓解情况硝酸甘油可缓解无效伴随症状无面色苍白、大汗、血压下降或休克多有食管炎引起的胸痛特点呈烧灼感，部位多在胸骨后，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服制酸

8、剂和促动力药可减轻或消失，伴嗳气、反流、泛酸胸痛病史采集要点1．发病年龄与性别2．起病急缓及持续时间3．胸痛的性质4．胸痛的部位及特点5．影响胸痛的因素6．伴随症状7．治疗经过8．相关病史9．一般情况胸痛病史采集举例1．女，55岁，发作性左胸疼痛半