最新大面积肺栓塞与急性右心功能不全课件ppt.ppt

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1、大面积肺栓塞与急性右心功能不全基本概念栓塞物转移血栓肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。VTE=PE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现肺血栓栓塞症右心衰的病理生理正常右室功能：辅助泵血液在右室的辅助泵作用下，通过低阻、低压的肺循环到达左心室，保持较低的中心静脉压和体循环静脉系统的回流。急性右心衰竭的病理生理左室充盈不足，引起左室排出量下降致低血压或休克。由于动脉压急剧

2、下降，可反射引起肺血管收缩，肺循环阻力增高，从而进一步降低左室充盈压，形成恶性循环。急性右室扩张当右室代偿不全时，可出现右室舒张末压增高和周围静脉压增高，出现体循环静脉淤血。肺栓塞所致右心衰的临床表现肺栓塞的表现多种多样、缺乏特异性取决于栓子阻塞肺动脉的程度（栓子大小、多寡、栓塞部位范围）、发病速度、发病前的心肺功能状态可以从无症状到血流动力学不稳定,甚至发生猝死临床上出现所谓“PE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%常见临床症状——PE症状发生率呼吸困难80%胸痛（胸膜性）52%（胸骨后）12%咳嗽20%咳血11%

3、晕厥19%2008ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism主要体征——PE体征发生率呼吸增快（>20次/分）70%心率增快（>100次/分）26%DVT的体征15%发热（>38.5℃）7%紫绀11%2008ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism肺栓塞合并急性右心功能不全严重的呼吸困难动脉系统低灌注征象低血压状态心源性休克急性右心室扩张征象三尖瓣关闭不全杂音及颈静脉搏动外周静脉淤血征象颈静脉怒张，肝大压痛，肝-颈静脉反流阳性。急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷似胆绞

4、痛。肺梗死伴显著低氧血症时呈混合性发绀。辅助检查辅助检查动脉血气分析血浆D-二聚体（D-dimer）心电图胸片超声心动图核素肺通气/灌注扫描螺旋CTA和电子束EBT造影核磁共振成像（MRI及MRA）肺动脉造影血气分析动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差（P（A-a）O2）增大20%患者的结果可以正常D二聚体血浆D-二聚体：敏感性92-100%，特异性40-43%。急性PE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性PE。但手术、外伤、肿瘤、感染及组织坏死等情况也可增高。阴性预测值大，主

5、要用于排除诊断。大多数病例表现有非特异性的心电图异常。1.较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常；2.部分病例可出现SIQⅢTⅢ征（即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置）；3.其它心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图的动态改变较之静态异常提示PE具更大意义。心电图心电图急性冠脉综合征？肺栓塞？心电图典型表现为楔形阴影可有异常表现，但非特异如区域性肺血流减少或分布不均、胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌抬高等胸片正常不能排外PE胸片检查主要目的是除外其他原因引起的呼吸

6、困难和胸痛胸部X线片与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损不受血管粗细的影响，对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值对PE的敏感性92%，特异性87%，单凭此项检查有一定的误诊率有基础心肺疾患，老年患者对此的不耐受等因素使其临床应用受限肺通气-灌注扫描直接征象：低密度充盈缺损间接征象：楔型密度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不张诊断PE敏感性90%，特异性78%-100%，有替代肺血管造影之势。局限性：对亚段以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段PE。CTA敏感性98%，特异性95-98%，是诊断肺栓塞的“

7、金标准”直接征象：充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。肺动脉造影临床指标休克低血压a右心室功能不全指标   超声心动图示右心室扩大、运动幅度减低或压力负荷过重螺旋CT示右心室扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物    心脏肌钙蛋白T或I阳性ba：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。b：心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。肺

8、栓塞的危险分层的主要指标肺栓塞早期死亡风险推荐治疗临床表现(休克或低血压)右室功能不全心肌损伤高危(>15%)+aa溶栓或肺动脉血栓摘除术中危(3-15%)---++住院治疗+--+低危(<1%)---早期出院或门诊治疗a:当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。肺栓塞的危