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1、最新呼吸机所致肺损伤与肺保护性通气策略.-药学医学精品资料急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）非心源性肺水肿，肺泡大量萎陷严重肺内分流及通气/血流比例失调，临床表现为不易缓解的急性进行性缺氧性呼吸衰竭能有效通气的肺泡减少，病变不均匀容易发生呼吸机相关肺损伤呼吸机所致肺损伤（VILI）的概念肺气压伤（barotrauma）肺容积伤（volutrauma）肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（biotrauma）Left:normallungMiddle:after5minutes
2、at45cmH2OpressureRight:after20minutesat45cmH2Opressure容积伤的病理-生理肺泡上皮和肺血管内皮的损伤——弥漫性肺泡损伤（DAD）肺泡上皮和肺血管内皮通透性↑气体漏出VILI的危险因素肺组织病理呈坏死性改变肺实质病变的不均一性通气量的大小峰压切换过大平均肺泡压过高通气频率通气的时间分泌物滞留VILI的诊断警惕：认识高危因素——尤其在人-机协调较差时查体X-线征象标记物肺保护性通气策略避免潮气量过大：小潮气量通气(限压)避免终末气道的反复开闭：PEEP
3、的应用CTscanat0cmH2OPEEP(A),andat15cmH2OPEEP(B)ofapatientwithARDSexpduetosepsis容积控制通气的呼吸力学曲线气道峰压（PD）的影响因素吸气流速气道阻力潮气量胸肺顺应性呼气末正压（PEEP）内源性呼气末正压（PEEPi）平台压（PS）的影响因素潮气量胸肺顺应性PEEP内源性呼气末正压（PEEPi）流速或气道阻力对气道峰压产生影响，但对平台压无影响顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响虚点面积在特定的时间间隔上所计算的压力相加求
4、其均数即平均气道压平均气道压(Pmean)数个周期中气道压的平均值与影响PD的因素及吸气时间长短有关近似于平均肺泡压其大小与对心血管系统的影响直接相关静态压力－容积曲线（P-V曲线）大注射器法(super-syringemethod)呼吸机法(ventlatormethod)低流速法(lowconstantflowmethod)P－V曲线存在的问题和注意事项最佳PEEP是一平均值，相对于大多数肺泡而言为“最佳”部分病人找不到低位拐点或水平较低胸壁顺应性对P－V曲线的影响在肌松状态下进行测量动态监测合
5、理应用P－V曲线建立规范的监测方法认识P-V曲线可能存在的问题综合以下方法以弥补P－V曲线的不足最大顺应性曲线氧合指数（PaO2/FiO2）氧输送量（DO2）按经验设定影像学资料结合影像资料调节PEEP双下肺渗出为主P－V曲线的斜率较正常下降较少，LIP位置较低或者不明显。过高的PEEP很容易使上肺区正常肺泡过度扩张。从5cmH2O开始，结合血气，按2～3cmH2O步阀逐渐上调，不超过12cmH2O。双肺呈弥漫性病变P－V曲线的斜率较正常下降明显，LIP和UIP均较明显。给予较高水平的PEEP不会使
6、肺泡产生明显的过度扩张。从较高PEEP水平起步(10cmH2O)，结合血气，按5cmH2O的步阀逐渐上调，可达20cmH2O甚至更高。肺保护通气策略的临床研究Amato等（1998）--NEnglJMed,1998,338:347-354Brocchard等（1998）--AmJRespirCritCareMed,1998,158:1831-1838Brower等（1999）--CritCareMed,1999,27:1492-1498Stewart等（1998）--NEnglJMed,1998,3
7、38:355-361NIH-ARDSnet（2000）--NEnglJMed,2000,342:1301-1308研究病例选择研究结果：死亡率(%)**气道压PEEPPaCO2氧合指数（PaO2/FiO2）RichardJC,etal.AJRCCM.2001(163):1609-1613.CrottiS,etal.AJRCCM2001(164):131–140CrottiS,etal.AJRCCM2001(164):131–140CrottiS,etal.AJRCCM2001(164):131–14
8、0肺保护通气策略的临床研究——高PEEP＋RM（ALVEOLI）研究设计：随机前瞻对照〔RCT〕样本数：750对照组：小VT＋常规PEEP＋高FiO2研究组：小VT＋高PEEP＋RM+低FiO2RM实施方法：CPAP模式时调节压力至40～45cmH2O，持续40～45秒，每天RM不多于4次预期研究目标平台压和氧合指标在两组基本一致降低死亡率10％Barbasetal.AmJRespirCritCareMed;2002,A218肺保护性通气策略存在的问题限压使肺泡不能充
