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1、肺保护性通气策略随着对机械通气的深入研究,一些治疗观念也在发生转变,通气模式不断更新,肺保护性通气策略也越来越受到重视ALI实施机械通气,除了要保证基本的氧合和通气需求,还应尽量避免VILI的发生。针对VILI的发生机制,相应的肺保护性通气策略应达到以下两点:①应使更多肺泡维持在开放状态(维持一定呼气末肺容积水平),以减少肺萎陷伤,其实质是呼气末正压(PEEP)的调节。②在PEEP确定后,为了避免吸气末肺容积过高,就必须对潮气量进行限制,使吸气末肺容积和压力不超过某一水平,以减少容积伤和气压伤。压力控制通气策略(确定最佳PEEP)压力容积曲线(P—V):呼吸系统的P—V曲线是
2、描述整个呼吸系统静态机械特征,对于严重肺疾病是唯一测定肺功能的方法。在曲线的开始段有一向上的拐点称为低位拐点(lowerinflectionpoint,LIp),代表吸气顺应性改善,是萎陷肺泡复张的点,所对应的压力(Pinflex)为逐渐增加PEEP时肺泡突然大量开放时的压力切换。在呼气末使用等于或略高于Pinflex的压力水平,将会产生明显的肺泡幕集作用,使较多的肺泡维持在开放状态,从而避免了终末气道和肺泡反复塌陷和复张的剪切力所致的肺损伤。目前,许多学者把Pinflex+0.2～0.29kPa(2～3cmH2O)的压力水平作为最佳的PEEP(BestPEEP),以此指导P
3、EEP的调节。在低位拐点之后,肺顺应性最大,容积与压力呈直线关系。在曲线末可见一向下的拐点,称为高位拐点(Uperinflectionpoint,UIP),所对应的压力以Pdeflex表示,此点提示当潮气量超过该点的容积时,大部分肺泡将处于过度扩张状态,顺应性下降,容积伤将难以避免。由于肺容积较低和较高均可引起肺损伤,所以机械通气应在上下拐点之间的“安全区”进行。P—V曲线的描记和使用描记P—V曲线的方法有三种①大注射器法(Super-syring);②呼吸机法(Ventilatormethod);③低流速法(Lowflowmethod)。大注射器法需患者深度镇静,肌松以确保
4、被动膨胀,需将病人与呼吸机断开,耗时较长(60～90s),对病人有一定的危险性,此种方法已很少采用。呼吸机法虽不需将病人与呼吸机断开,操作方便,但精度较差,费时较长,且不适合所有的呼吸机。低流速法是当前临床常用的,以低流速(2～5L/min左右,在普通呼吸机可通过下调呼吸频率和延长吸气时间获得)持续对肺充气。由于流速低,气道阻力的影响较小,描记的P—V曲线近似大注射器法描记的静态P—V曲线,有很好的一致性,并且重复性也很好,无需将病人与呼吸机断开,一次完成,目前认为这种方法具有较好的应用前景。描记和应用P—V曲线需注意以下几个方面:①P—V曲线具有个体差异,并随着病情的变化而
5、变化,应动态监测;②部分病人找不到Pinflex或范围较大;③最佳PEEP在不同区域的大小不同,故最佳PEEP是一平均值,相对于大多数肺泡而言为最佳;④实际应用中,可通过是否达到最佳氧合状态,最大氧运输量(DO2),最低肺血管阻力,最低Qs/QT等多个指标对PEEP的调定进行综合评价。大多数病人可按经验给予0.78～1.18kPa(8～12cmH2O),一般从低水平开始,逐渐上调,待病情好转,再逐渐下调，PEEP值的调节改进:近年来有学者结合胸片和CT对ALI的肺形态学进行研究,结合P—V曲线,对PEEP的调节进行了改进,即结合肺形态学、P—V曲线和不同水平PEEP时的氧合变
6、化进行调节。根据胸片,ALI肺形态可分为两大类,一类是渗出性病变以双下肺为主,上肺区肺泡相对正常,其P—V曲线的斜率较正常下降较少呼吸系统顺应性降低较小),低位拐点位置较低或者不明显。对于这类患者,过高的PEEP很容易使上肺区不正常肺泡过度扩张,因而PEEP水平通常较低约0.98kPa(10cmH2O)。对这类患者,可从0.49kPa(5cmH2O)开始,结合血气,按0.2～0.29kPa(2～3cmH2O)步阀逐渐上调,一般不超过1.18kPa(12cmH2O);另一类ALI肺的渗出性病变在双肺呈弥漫性,较均一分布,其中P—V曲线斜率较正常下降明显(即呼吸系统顺应性降低较大
7、),低位拐点和高位拐点均较明显,对于这类患者,即使给予较高水平的PEEP也不会使肺泡产生明显的过度扩张,因而可以从较高PEEP水平起步0.98kPa(10cmH2O),结合血气,按0.49kPa(5cmH2O)的步阀逐渐上调,可达1.96kPa(20cmH2O)甚至更高。潮气量控制通气策略实验研究表明,机械通气诱发的肺损伤与较大的潮气量有关,“保护性肺通气策略”提出以降低潮气量为主要措施—潮气量为6～8mL/kg,尽量使平台压不超过2.94～3.43kPa(30～35cmH2O)。对潮气量和平台压进行限
