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1、中华医学杂志2001年5月25日第81卷第10期 NatlMedJChina,May25,2001,Vol81,No.10·635··继续教育园地(危重病医学系列)·呼吸机所致肺损伤与肺保护性通气策略詹庆元 王辰 急性肺损伤(ALI)病变的不均一性和具有正常通气功能潮气量进行限制,使吸气末肺容积和压力不超过某一水平,肺泡的明显减少,使其在应用机械通气时容易发生呼吸机所以减少容积伤和气压伤。也就是说,PEEP与潮气量共同决致肺损伤(ventilator2inducedlunginjury,VILI)。对VILI的深入定VILI的发生及其严重程度,在临床上如何根据病人情况认识和研究
2、是对ALI病例实施肺保护性通气策略的基础。调节潮气量和PEEP是减少VILI的关键。目前的研究证明,肺保护性通气策略的采用将有助于改善在ALI患者,呼吸静态压力2容积曲线(P2V曲线)常呈SALI患者的预后。型。在曲线的开始段有一向上的拐点称为低位拐点(lower一、呼吸机所致肺损伤的种类inflectionpoint,LIP),所对应的压力(Pinflex)为逐渐增加PEEP1.肺气压伤:包括由于气道压过高导致的张力性气胸、时肺泡突然大量开放时的压力切换点。在呼气末使用略高纵隔气肿等(统称为肺泡外气体)。气压伤的发生机制为:肺于Pinflex的压力水平,可以使较多的肺泡维持在开
3、放状态,泡和周围血管间隙的压力梯度增大,导致肺泡破裂,形成肺从而避免了终末气道和肺泡反复开闭所造成的损伤。在曲间质气肿,气体再沿支气管血管鞘进入纵隔,并沿其周边间线末可见一向下的拐点,称为高位拐点(upperinflectionpoint,隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔。若脏层胸膜破裂,气UIP),所对应的压力以Pdeflex表示。此点提示当潮气量超过体可进入胸腔。最终可形成肺间质、纵隔和皮下气肿,心包该点的容积时,大部分肺泡将处于过度扩张状态,顺应性下和腹膜后积气以及气胸和气腹。气体进入肺循环则引起气降,容积伤将难以避免。由于肺容积较低和较高均可引起肺体栓塞。损伤,所以机械
4、通气应在两拐点之间的“安全区”进行。[1]常用的P2V曲线描记方法有以下几种:(1)大注射器法2.肺容积伤:Dreyfuss比较了高压高容通气、低压高容通气(使用铁肺)和高压低容通气(包裹胸腹部限制潮气(super2syringemethod):在呼气末,将1～3L的注射器与气管量)对健康兔的影响,发现高容通气均能产生高通透性肺水导管相接,分次注入纯氧50～200ml,每次注入后平衡1～5肿,而高压低容通气则无肺损伤发生,因此认为气压伤实质s,与大注射器相连的压力2容积监测装置记录当时的压力与上为容积性肺损伤(volumedamage)。容积伤的形成主要与容积变化并进行P2V曲线
5、的描记。当压力达到40～50cm过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉H2O或出现压力平台后再以类似的方法逐步放气描记呼气(overstretch)有关。相曲线。这种方法可一次完成,但重复性较差,需要将病人[2]3.肺萎陷伤:ALI呼气末容积过低时,肺泡和终末气与呼吸机断开,耗时较长(60～90s),对病人有一定的危险道的周期性开闭可致肺表面活性物质大量损失,加重肺不张性。(2)呼吸机法(ventilatormethod):给予大小不同的潮气和肺水肿。同时,由于ALI病变的不均一性,在局部的扩张量,获得不同的平台压,多个相对应的潮气量和平台压描记肺泡和萎陷肺泡之间产生很
6、强的剪切力(shearingforce)也可在XY轴上就能得到P2V曲线。为了使气体在肺内均匀分引起严重的肺损伤。布,在每次注入气体后需要按住吸气屏气(inspirationhold)键[3]4.肺生物伤:上述机械性因素使血管内皮细胞脱落,3～5s。这种方法不需将病人与呼吸机断开,操作方便,但精为炎性细胞活化、与基底膜粘附并进而进入肺内创造了机度较差,费时较长,且不适合所有的呼吸机。(3)低流速法会,由此激发的炎症反应所致的肺损伤称为肺生物伤,它对(lowflowmethod):以低流速(2～5L/min左右,在普通呼吸机VILI的发展和最终结局也产生重要的影响。可通过下调呼吸频
7、率和延长吸气时间获得)持续对肺充气。[427]由于流速低,气道阻力的影响较小,描记的P2V曲线近似大二、肺保护性通气策略的实施目前认为,在ALI实施机械通气,除了要保证基本的氧注射器法描记的静态P2V曲线,有很好的一致性,并且重复合和通气需求,还应尽量避免VILI的发生。针对VILI的发性也很好,亦无需将病人与呼吸机断开,一次完成。这种方生机制,相应的肺保护性通气策略应达到下述要求:首先,应法可以在大多数机实现,目前认为这种方法具有较好的应用使更多肺泡维持在开放状态(维持一定呼气
