最新围手术期内科问题处理教学讲义ppt.ppt

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1、围手术期内科问题处理围术期围术期是围绕手术的一个全过程。具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。围术期/心血管疾病危险分度高危：1.近期心梗（≤30天）2.不稳定型心绞痛3.心衰:NYHA分级Ⅲ级以上4.房室传导阻滞:二度Ⅱ型及三度5.室性心律失常:器质性心脏病/有症状6.室上性心律失常:心室率未控制围术期/心血管疾病高血压1.血压分级与危险分度/心、脑、肾/眼底评估2.术前降压治疗：β受体阻滞剂3.舒张压≥110mmHg：择期/快速降压4.老年血压160/90mmHg左右通常不需治疗围术期/心血管疾病心衰1.除非紧急

2、，应在心衰控制后施术2.洋地黄制剂可用至术前当天或作预防性用药3.利尿剂/电解质围术期/心血管疾病心律失常1.合并器质性心脏病其危险性增加2.室性心律失常：利多卡因/胺碘酮3.二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞：安装起搏器围术期/肺部疾病术前评估1.胸片/肺功能/痰检2.急性呼吸系统感染：择期手术在炎症控制后1-2周进行3.慢阻肺：术前3天抗生素治疗4.哮喘：非发作期/血气分析正常者/危险度低5.吸烟/超重：术后并发症高4/2倍围术期/肺部疾病术前准备/术后处理1.戒烟/短期戒烟（术前48h）2.深呼吸/有效咳嗽训练3.控制感染/祛痰4.氧疗5.糖皮质激素应用围术期/肾脏疾病术后急性肾衰危

3、险因素1.原有肾脏疾病：慢性肾炎/肾综/糖尿病肾病2.心衰3.休克/感染/肾毒药物4.麻醉/体外循环/手术创伤5.心脏/主动脉/胆道/泌尿系手术围术期/内分泌、代谢疾病危险分度高危1.严重/未控制的甲亢2.严重/未控制的肾上腺皮质功能减退症3.严重/未控制的腺垂体功能减退围术期/内分泌、代谢疾病危险分度中危：糖尿病、甲亢低危：老年、肥胖症、亚临床甲低围术期/内分泌、代谢疾病糖尿病1.术前3天速效胰岛素治疗FPG<7.25mmol/L；餐后1h血糖<8.9mmol/L2.急诊手术：血糖<13.9mmol/L3.术中血糖维持在8.3-11.1mmol/L较为安全4.监测血糖：Q2h围术

4、期/内分泌、代谢疾病甲亢1.术前检查2.准备:HR<90bpm;T3/T4/基础代谢率正常3.禁用肾上腺素及阿托品4.监测体温/血压5.注意心脏负荷围术期/血液系统疾患血小板减少1.不易出血：PLT≥80×10*9/L2.易出血：PLT≤20×10*9/L3.侵入性检查/腹部手术：PLT≥50×10*9/L4.颅脑/眼/泌外手术：PLT≥100×10*9/L5.同时考虑血小板功能围术期/血液系统疾患并发DIC的处理1.病因治疗2.扩容/改善微循:补液/低分子右旋糖酐/654-2/丹参3.补充凝血因子围术期/血液系统疾患血栓形成1.预防：低分子肝素/低右/抗血小板药2.治疗：*皮下注

5、射低分子肝素：APTT为正常值1.5-2.5倍*口服法华林：在肝素治疗3-5天开始*纤溶治疗：术后7-10天考虑妊娠与分娩/内科问题心衰1.地高辛被认为是妊娠期较为安全的抗心衰药物2.安静时心率>100bpm伴呼吸困难，需静脉给予强心剂妊娠与分娩/内科问题高血压1.禁忌：ACEI2.重度妊高症：硫酸镁/硝酸甘油/硝普钠舒张压在90-100mmHg较为安全3.分娩期处理：*HR>120bpm,R>24bpm:考虑心衰并给予处理*静脉滴注硝酸甘油/硝普钠使血压控制在120-140/80-90mmHg*胎儿娩出后腹部加压妊娠与分娩/内科问题心律失常1.有症状/血液动力学异常的应积极给予治

6、疗2.阵发性室上性心动过速是妊娠最常见的持续性心律失常：*刺激迷走神经*静注腺苷/维拉帕米*电复律*复发者：倍他乐克/维拉帕米3.室性心律失常*利多卡因/倍他乐克/电复律*避免使用胺碘酮*禁用苯妥英钠妊娠与分娩/内科问题哮喘1.尽量避免药物治疗2.支气管扩张药/糖皮质激素的气雾剂是安全有效的妊娠与分娩/内科问题糖尿病1.禁用口服降糖药2.饮食、运动治疗后，FPG>5.8mmol/L，餐后2h血糖>6.7mmol/L，应使用胰岛素治疗3.产前胰岛素滴注：4g葡萄糖/1U胰岛素,使血糖维持在5-7mmol/L动态心电图DCG：DynamicElectro-cardiogramAECG：

7、AmbulatoryElectro-cardiogramHolterECG，Holter动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。DCG特点:非创伤性检查，动态的,常态下,长时间的连续纪录,信息量大，病变发现率较高。DCG的发展：1961年应用于临床导联系统：单导-→3导-→12导-→18导记录时程：数小时-→24h-→48h-→72h-→1.5-2年记录方式：