最新围手术期抗血小板药物的应用ppt课件.ppt

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1、围手术期抗血小板药物的应用我们的目标是改善CVD病人的健康手术可能导致心血管疾病的发病和死亡如何减低手术风险？所知不多，尚无定论临床问题阿司匹林与氯吡格雷药物作用机制达峰时间清除半衰期停药后作用消失阿司匹林不可逆抑制COX-1和COX-2循环药物30-40min抗血小板60min15-30min3-4d（50-80%）氯吡格雷不可逆抑制ADP受体循环药物1h抗血小板2h/6h/3-5d8h7-10d心肺功能状态NYHA分级、CCS分级肺功能代谢当量（METs）：以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标。1MET=VO23.5ml/kg.min

2、。＞10METs非常好7～10METs良好4～7METs中等＜4METs差（散步、自理）手术本身的危险评估危险程度危险因素大手术急诊手术大血管手术可能与冠脉疾病相关跛行限制的运动量而掩盖心脏症状手术时增加血流动力学负荷长时间手术∕失血量大的手术中等手术大多数外科手术小手术乳腺手术、表浅手术、内镜下手术门诊手术（白内障）评估的内容手术紧迫性??活动性心脏病：有----推迟功能状态？状态差，有症状或状态不清楚----进一步评估手术危险性取决于手术类型抗血小板药物的评估术前用药抗栓药背景手术名称建议单独使用ASA心血管疾病二级预防牙科、皮肤手术、白内障手术继续使用中-高危心血管事件非心脏手

3、术继续使用低风险心血管事件非心脏手术停用ASA7-10天需要进行CABG术CABG术继续使用双抗治疗需要进行CABG术CABG术术前停用氯吡格雷5d；继续使用ASA冠脉支架非心脏手术推迟手术时间至裸金属支架术后至少6周；药物洗脱支架至少6个月；6周或6个月内：不停用双抗治疗指南一：美国胸科协会（ACCP）围手术期抗栓管理抗血小板药物的评估药物手术名称推荐证据级别阿司匹林牙科手术应常规应用ASALevelA侵入性眼部麻醉、白内障手术、皮肤手术、经直肠引导的前列腺活检、脊椎/硬膜外操作、腕管手术应尽可能应用ASALevelB玻璃体手术、EMG、经支气管的肺活检、直肠息肉切除术、内镜下活检

4、或括约肌切开术和腹部超声引导下的活检可能应用ASALevelC指南二：美国神经病学学会卒中患者围手术期抗栓药物管理AHA非心脏手术指南综合评估围手术期抗血小板药物使用原则高出血风险中高血栓风险低血栓风险推迟择期手术继用ASA术前停ASA7d氯吡格雷10d术后氯吡格雷可延迟至3-4d给予围手术期抗血小板药物使用原则中等出血风险高血栓风险推迟外科手术低血栓风险继用ASA，术前3-5d停氯吡格雷中等血栓风险ASA术前1d术后第一个24小时内给予ASA或氯吡格雷围手术期抗血小板药物使用原则低出血风险高血栓风险继用ASA术前10天换用ASA双抗，术前1-5d停用氯吡格雷术后第一个24小时内给予

5、ASA或氯吡格雷小结出血风险低的手术无需停用抗血小板药物出血风险高者，需评估心血管风险（高者：继用ASA、推迟手术；低者：停用）术前5-7天停药术后，ASA当天即可达到效果，氯吡格雷需要3-5天，负荷量可提前效果目前尚无监测血小板功能的检验手段，实验室检测不推荐用于患者的管理指南三：美国血液年会感谢聆听冠心病患者因素和手术危险因素判断重度危险因素者手术延期明确：缺血心肌范围，阈值，心功能，药物治疗情况运动测试（ETT）,ECTPCI术者，4周后AMI，6周后术前PCI价值？？CAGPCI/CABG主要指征LMSTEMINSTEMI三支血管病变，LVEF＜50%心力衰竭治疗肺水肿急诊手

6、术血流动力学监测失代偿心衰或2年内无评估的稳定心衰----TTE发现潜在的心衰严重瓣膜疾病风险：增加围手术期心衰，IE，心律失常重度AS或MS-----换瓣术瓣膜返流者耐受好，-----TTE抗生素预防停华法林∕肝素严重心律失常AF：BB＞可达龙＞CCB＞地高辛SAT：控制，射频VT：?缺血围手术期心梗，心衰的监护ECG／TNTSTEMI-----PCINSTEMI-----药物治疗，择期PCI水负荷多-----药物治疗避免误诊最好的检查方法是观察最好的治疗方法是观察BB应用适应症继续BB治疗冠心病高危手术患者脑血管疾病胰岛素治疗的糖尿病CKD风险：心动过缓，低血压（与死亡，卒中相关

7、）中等风险手术不建议POISE研究lancet，2008LDL-C下降乳糜微粒和VLDL残粒,IDL,LDL-C减少恢复内皮功能维持平滑肌功能抗炎作用减少血栓形成内腔脂质核心巨噬细胞平滑肌细胞他汀药物临床益处的潜在机制他汀药物*术前他汀治疗改善手术预后12个回顾性研究和3个前瞻性研究（n=223,010）入选手术：心脏、血管或非心血管手术0.11.010比值比（95%CI）有利于他汀治疗心脏手术血管手术非心血管手术术前他汀治疗，术后总死亡率降低有利于对照组