最新医学-胸痛cbl教师版：课件ppt.ppt

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1、医学-胸痛cbl教师版：CBL教学讨论程序◆阅读病例◆疾病诊断◆问题讨论◆小组拓展病例张先生，男性，今年43岁。反复胸痛半年，近两周发作频率明显增多且发作时间延长。张先生起初并不在意，因为发作间期他自我感觉一切正常。但最近电视中多次报道名人猝死家中，他的家人很担心。因此他趁公休来到医院内科门诊就诊。体格检查：身高：170cm，重：85Kg，腹围98cm。心率82次/分，血压135/85mmHg，体温正常。全身皮肤未见破损、瘀斑、瘀点。全身浅表淋巴结未及肿大。口唇无发绀。胸骨部位无皮肤红肿或局部压痛。两肺呼吸音清对称，未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起凹陷，心率82次/分，律齐，未闻及心脏

2、杂音和额外心音。腹部体检正常。四肢脊柱正常。问题1.请对张先生的疾病做出诊断并列出诊断依据。2.胸痛的病因，临床特点及鉴别？3.该做哪些检查来帮助你明确诊断？4.该病如何进一步治疗？讨论1.初步诊断：冠心病，心绞痛诊断依据：◆血脂升高（胆固醇10.4mmol/L）总胆固醇低于5.20正常，高于5.72异常◆兄弟姐妹均有高脂血症(家族性)◆疼痛位于胸骨中左下段，范围巴掌大小◆休息3～5分钟后疼痛逐步消失◆含服麝香保心丸及休息后胸痛逐步缓解◆吸烟史20余年冠心病定义:指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,简称冠冕心病(CHD),也称缺血性心脏病。典

3、型心绞痛发作：◆是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，◆可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出汗。◆疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；◆休息或含有硝酸甘油片，在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。◆常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。2.胸痛的病因，临床特点及鉴别？（1）胸壁疾病（2）呼吸系统疾病（3）心血管疾病（4）纵隔疾病（5）其他疾病（1）胸壁疾病红、肿、热、压痛，疼痛表现多样◆皮肤及软组织的炎症◆

4、急性皮炎◆带状疱疹疼痛特点◇疼痛固定，局部压痛◇阵发性烧灼及刀割样疼痛◇咳嗽或身体动作可引起发作◆肋间神经炎◆肋骨骨折◆多发性骨髓瘤◆急性白血病◇胸骨下部，相当于第四、第五肋间的胸骨部。◇原因：骨髓腔内白血病细胞大量增殖，引起骨髓腔容积压力增高，以及白血病细胞浸润骨膜刺激感觉神经而引起。◇胸骨板很薄，此部的皮肤也很薄，骨膜感觉神经也较丰富，对触压很敏感，产生明显的压痛。(2)呼吸系统疾病◆肺癌胸痛特点◇大约半数以上的患者都会出现的胸痛症状◇肺癌肿块位于胸膜附近时：钝痛肋骨、脊柱受侵犯：持续性胸痛及定点压痛◇肺癌肿块压迫肋间神经：胸痛纵隔淋巴结受肺癌侵犯：胸骨后深部疼痛◇痰中带血：不固定

5、间歇性的胸痛◆自发性气胸自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛◆胸膜炎◆胸膜肿瘤其共同特点为：◇多伴咳嗽或咳痰；◇咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛；◇胸壁局部无压痛；◇常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变。(3)心血管疾病◆冠心病（心绞痛、心肌梗死）心肌梗死胸痛特点：◇清晨发生，疼痛部位和性质与心绞痛相同。◇程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效◇可伴濒死感◆心脏瓣膜病（二尖瓣或主动脉瓣狭窄）◆肺栓塞肺梗死为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛，伴有严重呼吸困难。◆胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）主动脉夹层疼痛常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛。◆心脏神经官能症◆急性心

6、包炎(4)纵隔疾病◆食管肿瘤◆纵隔肿瘤食管、纵隔病变疼痛常位于胸骨后，进食吞咽可加重。◆食管裂孔疝疼痛特点◇表现胸骨后或剑突下烧灼感◇疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处(5)其他疾病◆肝脓肿◆脾梗死◆胆道疾病◆痛风◆过度通气综合症◆膈下脓肿3.该做哪些检查来帮助你明确诊断？◆胸部X线摄片◆常规心电图◆运动负荷心电图：是临床确诊冠心病最常用的无创性辅助检查手段◆心脏动态超声心动图◆血液检查：血常规，血脂，血糖，心肌酶学检查。4.该病如何进一步治疗？冠心病的治疗包括：◆生活习惯改变：戒烟低脂饮食，适当体育锻炼；◆药物治疗：◇抗血栓：血小板解聚、抗凝◇减轻心肌氧耗：β

7、受体阻滞剂美托洛尔、阿替洛尔及艾可洛尔等◇扩冠：硝酸酯类◇调脂稳定斑块：他汀类降脂药◆血管再建治疗：内科介入治疗：血管内球囊扩张成形术,支架植入外科冠脉搭桥手术知识拓展两周后，张先生再次来到心内科门诊复诊。他告诉医生最近两周没有胸痛发作，但是自从用药以来就出现了头痛，开始两三天较为严重，最近两天有所减轻，他想知道这是为什么，是否是药物引起的副作用。5.请问张先生是何种药物引起副作用？如何看待治疗中药物副作用？◆硝酸酯类药常见副反应◇头痛：轻微副