最新写景要抓住特征-九江一中幻灯片.ppt

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1、写景要抓住特征-九江一中引语俄国青年：“他把一个钱投到乞丐的手里。”陀思妥耶夫斯基改为：“他把一个小钱向乞丐投下，钱落在地上，丁丁当当滚到乞丐的脚边。”描写：三言两面语，描摹出一个人物、一样景物、一个画面和意境，让读者如临其境，如见其景，如闻其声。曲曲折折的荷塘上面，弥望的是田田的叶子，叶子出水很高，像婷婷的舞女的裙。层层的叶子中间，零星的点缀着些白花，有袅娜的开着的，有羞涩的打着朵的；正如一粒粒的明珠，又如碧天里的星星，又如刚出浴的美人。微风过处，送来缕缕清香，仿佛远处高楼上渺茫的歌声似的。微风过处，叶子和花也有一些颤动，像闪电

2、般，霎时传到荷塘的那边去了。叶子本是肩并着肩密密的挨着，这边宛然有了一道凝碧的波痕对象作者角度描写荷叶荷花许瑜萍怀念老师每天清晨经过荷塘，总能看见一池荷韵，从冬日的衰落到春日的绿意，繁盛，凋零，一如人生的起落。当风低落水皱，湖闲雨轻的日子，清荷亭亭，绿裙裾上青玉滚滚，水生秀色；抑或刀风烈日，如丹青杰作的风荷依旧清色冰姿，气宇凌仙。年年荷花都能从丝毫不见生机的枯萎中复生，而我的师长却不能了，那一个年轻的身影走进了翩翩荷叶间，稍不留意便无迹可寻，只余下清香袅袅。《又是清荷盛开时》结论景物是客观的，人的眼睛心情是千差万别的，同一种景物在

3、不同人的眼睛里形色味是不同的。心情不同，感受不同；文章主旨不同，景物也随着千变万化。任何描写都要目的明确，为表达内容服务，哪里需要描写，怎样描写，都要从表达的需要出发。以我观物，物皆著我之色彩。——王国维对象主题环境角度描写环境（位置）﹢（定语）对象﹢比喻、拟人、夸张某某地方的大杨树温馨祥和绘形着色传神动态病例分享患者女，42岁，因双臂酸痛乏力10天，发热、畏寒5日，突发抽搐、不省人事伴呕吐、二便失禁1小时于2012年3月12日凌晨入院。诊断：1.病毒性脑干脑炎；2.右肺重症肺炎并肺不张；3.呼吸衰竭；4.结核脑待排。入院后持续昏

4、迷、高热，阵发性抽搐，因出现痰堵而予气切、吸痰、经气切导管吸氧，吸出量约80ml脓痰后患者呼吸困难明显改善，抽搐停止，但仍呈潮式呼吸。于3月22日下午患者突发口唇紫绀，呼吸急促，35-40次/分，心电监护示SPO264~78%，经吸痰加大吸氧浓度仍无好转，即予呼吸机辅助呼吸（通气模式为BiPAP、SIMV/PSV）。入院后予抗病毒、抗结核及抗感染（先后应用哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦）,加强呼吸道护理及营养支持等措施，肺部感染基本得到控制，右肺复张，昏迷变浅，体温有所下降（低到中度发热）。血气分析基本正

5、常，但多次试行撤机均未能成功。问题该例机械通气撤离困难的原因是什么？如何实施本例的呼吸机撤离？拔管要注意哪些问题？引言机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼吸衰竭的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用。过早撤离呼吸机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。近年来大量文献证实制定呼吸机撤离计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气患者的病死率。气管拔管是撤机成功后一个重要的临床问题。（一）撤机失败的原因（1）神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常；（2）呼吸系统因素：呼吸肌方面包括失用性肌萎缩

6、，呼吸负荷增加；（3）代谢因素：营养不良、电解质紊乱和激素都是能够影响呼吸肌功能的代谢因素；（4）心血管因素：心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭；（5）心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素。推荐意见1机械通气超过24小时仍不能撤机者，应尽快寻找原因。（B级）（二）撤机筛查导致机械通气的病因好转或祛除后应开始撤机的筛查试验：（1）导致机械通气的病因好转或祛除；（2）氧合指标：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；PH≥7.25。COPD患者：PH＞

7、7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35。（3）血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，没有显著的低血压，不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/(Kg.min)（4）有自主呼吸的能力。撤机常用的筛查标准客观的测量结果①足够的氧合（如前所述）②血流动力学稳定（如前所述）③没有高热④无明显的呼吸性酸中毒⑤血色素≥8-10g/dl⑥精神活动良好（可唤醒，GCS≥13，无需连续镇静）⑦稳定的代谢状态（可接受的电解质水平）主观的临床评估疾病的恢复期医师认为可以撤机咳嗽能力的评估推荐意

8、见２实施机械通气的原因被祛除后应开始进行撤机筛查试验。（A级）（三）自主呼吸试验（ＳＢＴ）符合筛查标准的患者不一定能够成功的撤机需要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断。目前较准确的预测撤机的方法是3分钟自主呼吸试验，包括3分钟T-管试验和CPAP