最新内科胸腔镜的临床应用教学讲义ppt.ppt

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1、内科胸腔镜的临床应用概述内窥镜诊断和治疗胸腔疾病已接近100年，我国接近15年内科胸腔镜技术的关键是“内科”，即由内科医生操作专用的内科胸腔镜设备进行以胸膜病变的诊断为主的内窥镜技术窥镜高清晰、微细化的设计既可全面的观察，小于1mm直径的肺大泡也可以用高分辨镜头看见，故可以发现自发性气胸是发生在“不正常的肺”。胸腔镜检查创伤极低，合并症极少，检查的费用低廉，住院仅2~5天。血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的（激光、电）消融等也可以在内科胸腔镜下操作。内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别内科外科目的诊断治疗设备简单复杂麻醉局麻全麻进入单个三个场所窥镜室手术室费用数百数万医院大、小医院大医院标准

2、穿刺点安全三角：该处没有大的肌肉阻挡穿刺。自发气胸的病人在3－4肋间隙，因为漏气口经常在上叶胸腔积液的病人选择5、6、7肋间隙，6、7肋间隙尤其适合怀疑患转移性肿瘤和间皮瘤的患者，在第4或5肋间隙进行穿刺有利于进行肺脏组织活检，因为所有的肺叶均能迅速而且容易地观察到。侧卧位健側卧位，垫子垫在胸壁下面使上面的脊柱呈弓形，使肋间隙变大。上肢举高并与身体成一直角，增宽肋间隙。医生面对病人，助手在病人的背后面，静脉缓慢滴注盐溶液，为药品提供紧急通路。身旁要有氧气，手指氧分压监测可使操作者安心。应用指征胸腔积液胸膜占位性病变肺癌的分期胸腔积液的胸膜固定术自发性气胸的诊断与治疗其它极少和谨慎应

3、用：肺活检、脓胸、交感神经瘤的切除，血胸或术后血凝块的清除，心包引流及活检，乳靡胸的治疗等。胸腔镜对胸腔积液的诊断准确率作者年限胸腔镜细胞学常规活检Loddenkeper198395%62%44%Loddenkeper197892%35％Menzies199196%Boutin199197%Decamp197394%Weissgerg198196%Canto198595%Boutin198592.5%(21个研究的荟萃分析4301例）褚云霞199597％高平200398％胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断准确率作者病例数诊断的准确率Boutin26193%Canto13794%Decamp

4、5094%Loddenkeper20895%LewisJ2291%Brandt13392%Swierenga7995%LewisR21100%张敦华13091.5%胸腔镜在结核性胸腔积液的诊断价值作者病例数诊断的准确率Loddenkeper8496%Boutin1894%Bergqvist5998%Fleishman2588%Enk4875%徐树德5194%张敦华1191%褚云霞6695％自发性气胸治疗中的应用胸腔插管后持续漏气>72小时。自发性气胸的首次复发。高空作业、渔民、司机、潜水员等高复发风险的特殊职业者或偏远地区人员，首次气胸发作。有对侧气胸病史，首次气胸发作。首次气胸发

5、作，但患者希望了解潜在肺病及减少复发的危险（相对单纯胸腔置管引流术）。开胸术风险大、不能耐受的患者诊断与治疗自发性气胸是常见病，复发率高，有文献报道高达20％～50%。Meton曾进行一项流行病学调查，他发现第一次气胸发作的概率为8.6/100000，第二次发作的概率为8.3/100000，两者非常接近，与肺表面的大泡密切相关。Reid根据大泡的直径将肺大泡分为三种类型：Ⅰ型：大泡非常小，只有通过光镜才能发现，胸腔镜及肉眼观察往往认为正常。Ⅱ型：稍大体积的大泡，固定与肺实质相通。Ⅲ型：巨大肺大泡Vanderchuren用胸腔镜将气胸分为四期Ⅰ期特发性，胸腔镜正常，占40%。胸片或C

6、T无发现病变，治疗手段就是胸腔镜检查＋胸膜粘连术。Ⅱ期伴发胸膜粘连者，占12%。粘连带为前次闭式引流的并发症。可通过胸腔镜进行松解，部分破裂的大疱位于粘连带的根部，造成破裂口持续开放，可以通过胸腔镜切断粘连带，同时应用生物胶封闭或应用激光凝固破裂口。粘连带的撕裂经常并发血胸，活动性出血可以应用激光或电灼凝固止血。Ⅲ期，肺大泡，直径＜2cm，占31%。大疱的直径大多在1mm左右，较小的病变，直径＜1.5cm～2cm的大泡，一般壁薄带蒂，可以通过胸腔镜进行凝固处理，然后行胸膜粘连术。Ⅳ期肺大疱，肺大泡，直径＞2cm，占17%。最好的方法为开胸手术，但如果存在外科禁忌症，如呼吸衰竭，肺纤

7、维化等，也可以考虑应用胸腔镜来治疗。各种方法治疗气胸的疗效比较（荟萃分析）治疗方法文献数年限病例数复发率休息131961～198391228%引流131961～1989162721%四环素101982～198920220%纤维蛋白凝胶81978～198749315.2%滑石粉131947～19895057.3%滑石粉19851005%外科手术181949～198411431.5%治疗相应部位喷洒2ml～3ml的2%滑石粉对胸腔内可见粘连带，用YAG激光烧灼，没有明显血