内科胸腔镜的临床应用.pdf

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1、内科胸腔镜的临床应用内科胸腔镜的临床应用呼吸疾病国家重点实验室广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所李时悦发展背景开始：1910，Jacobaeus胸腔镜检查（膀胱镜兴起：1910～1950结核松解粘连冷落：抗结核药、Cope和Abrams针开放手术的改进复兴：器械改进、技术进步“微创性”诊疗工具的兴趣渐增临床的需要内科胸腔镜VATS目的诊断为主、部分治疗微创手术、治疗为主场所内镜室/手术室手术室麻醉局麻、镇静、镇痛全麻、插管、单肺通气穿刺点一个或二个多个设备简单：软镜、硬镜、软-复杂：硬镜硬镜定义应用纤支镜、

2、硬质镜（胸腔镜、腹腔镜）等经胸壁对胸膜腔进行检查和治疗直视下观察胸膜和肺病变的形态、部位和大小，并钳取组织作病理检查某些治疗:气胸、胸腔积液适应症原因未明胸水胸膜疾病及肿瘤肺癌的分期复发性气胸或慢性气胸胸膜固定弥漫性肺疾病内科胸腔镜适应症的变化PleuraleffusionDiffuselungdiseaseLocalizedlunglesion1971-79(n=1.652)Chestwalllesion1980-88(n=1.519)1995-96(n=369)MediastinaltumorPneum

3、othoraxPostoperativecavity0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%LungenklinikHeckeshorn,Berlin/Germany禁忌症胸膜广泛粘连凝血功能障碍者严重的肺动脉高压或肺静脉充血严重的心肺功能不全不能忍受手术者器械胸腔镜：软镜（纤支镜）、硬镜、软-硬镜附件：活检钳等、套管其他：高频电刀、激光、冷冻内科胸腔镜硬直胸腔镜支气管镜附件术前准备常规检查：血常规、凝血功能、EKG、胸片、CT、血气人工气胸：无胸水或胸水很少，术前1~2天建立

4、，注气600~800ml，透视大量胸水：术前抽液，胸水<800ml人工气胸需要:无胸水或胸水很少硬镜操作时:6~10cm可不需要：胸水较多、软镜或软-硬镜麻醉术前用药：安定、度冷丁（芬太尼）、（可待因）局麻，分离胸壁，进入胸腔体位及切口健侧卧位，也可仰卧、俯卧切口：腋前~腋后线，第4~7肋间1~2cm气胸：3、4肋间隙积液：选择5、6或第7肋间隙肋间隙较窄时：体位及床位置的调整trocar的选择内科胸腔镜步骤局麻，分离胸壁，进入胸腔观察：抽尽胸液，按照一定顺序胸腔内结构：右肺：斜裂、水平裂左肺：斜裂胸

5、壁：肋骨、肋间肌膈肌：呼吸运动步骤诊断：可疑病灶，大活检钳治疗：清除粘连带硬化剂：四环素、滑石粉药物：闭式引流：积液－后下气胸－前上恶性胸腔积液诊断率：胸水细胞学检查为62%闭合式细针活检为44%胸腔镜：95%~97%AmRevRespirDis127(Suppl4):114,1983、Chest75:45-50,1979、AmRevRespirDis124:588-592,1981肺癌分期44名肺癌并胸腔积液8个（18%）没有明显的胸膜受累的证据对6例确认胸膜未受累者行切除术45名患有肺癌和胸腔积液的患者3

6、7名患者已侵犯胸膜3名患者有纵隔病变5名(11%)患者无明显的转移性病变Chest87:649-652,1985，PoumonCœur37:241-243,1981结核性胸腔积液胸水培养+闭合式细针活检70%~90%,胸腔镜：几乎达到100%，也容易在培养中发现结核杆菌生长EurRespirJ11:213-221,1998，PraxKlinPneumol37:1153-1156,1983硬质胸腔镜对结核性胸膜炎的的诊断效率不同诊断方法对胸膜间皮瘤的敏感性方法例数敏感性%外科手术9/9100内科胸腔镜185/18898

7、闭式胸膜活检33/13524细胞学49/17528恶性间皮瘤闭合式活检常常不能获得足够的活检组织胸腔镜检查阳性率高检查后可能出现肿瘤沿通道种植建议10天后对局部进行放疗(21Gy，每天7Gy,连续3天）胸膜活检活检钳的选择部位：结节胸膜：区别肋骨及肋间胸膜较薄时在肋骨对应的胸膜处活检胸膜表面纤维素较多时先去除纤维素标本量：一般——4~6块无特异性发现——10~12块绝缘头刀-带陶瓷头的热刀-OD：2.2mm-长度4mm-工作通道2.8mm适应症diffuselungdiseases;localisedl

8、ungdiseasesandchestwalllesionstosamplevisceralpleuraandperipherallunginptswithchronicpleuraleffusions(mesothelioma,metastatictumour,suspectedcarcinomat