最新内科ICU中的神经科会诊教学讲义ppt.ppt

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1、内科ICU中的神经科会诊必要性危重病治疗的进展使危重病人生存改善，但面临由疾病本身及治疗所致的新的并发症。1／3收住ICU的病人合并影响预后的神经系统并发症。神经状况（主要为意识障碍）是1／3需机械通气病人通气时间延长的主要因素，是另外的40％是重要因素。神经系统并发症使住院时间及死亡的可能性加倍；有神经系统并发症的病人病死率为55％，而无神经系统并发症者为29％。目的评价原发病的神经系统表现评估危重病治疗的效果提供预后信息判定脑死亡术语脓毒症综合征的定义难治性休克常规治疗（液体，正性肌力药，血管活性药）1小时内不能控制的休克多系统器官衰竭急性病人发生的器官功能改变，无干预措施则不能

2、维持机体稳态术语脓毒症综合征的定义急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）起病急性，持续性氧合标准ALIPaO2／FiO2≤300ARDSPaO2／FiO2≤200排除标准PAOP≥18mmHg左心房高压的临床证据放射学标准与肺水肿一致的双侧透过性降低评价与检查具有挑战性。应避免草率的评估以及将问题归因于危重病本身或“多因素”干扰。详细研究先前的疾病情况、图表、检查。可能的话，将镇静剂和肌松剂撤掉以唤醒病人进行检查。并复习图表以了解感染、器官功能障碍、目前治疗及病情进展的情况。看影像学资料。最好由家属或其同伴将当前疾病情况和即往史重述一遍，并有ICU人员在场。评价与检查目

3、标：定位－中枢性或周围性；结构性还是代谢性、感染性；由目前治疗导致还是被目前治疗掩盖；可否作出诊断，是否需进一步检查；能否预测短期及长期预后。评价与检查一般检查ICU人员对生命支持的强调可能会忽略进展的体征。神志状况包括觉醒（意识水平），知觉（意识内容），以及刺激的评估。额叶释放、强握反射、原始反射可见于弥漫性结构性疾病和代谢性疾病，不对称的强握反射可能见于单侧肢体力弱评价与检查神志状况意识水平下降的意识障碍：嗜睡，昏睡，昏迷伴意识内容改变的意识障碍：意识模糊，谵妄特殊类型的意识障碍：去皮层综合征，无动性缄默症鉴别：意志缺乏症，闭锁综合症评价与检查－意识障碍程度的判断及检查法检查法意

4、识言语理解痛觉反应吞咽反射角膜反射对光反射瞳孔大小腱反射呼吸调节循环调节温度调节清醒良好敏感＋＋＋等大＋＋＋＋嗜睡唤醒时可存在＋＋＋等大＋＋＋＋轻度昏迷＋减退＋＋＋等大＋＋＋＋中毒昏迷＋－±±±不等散大±＋＋＋深昏迷＋－－－－散大－有障碍有障碍有障碍评价与检查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷评分表判定项目得分判定项目得分A.睁眼动作1.自动睁眼42.言语呼唤后睁眼反应33.疼痛刺激后睁眼反应24.对疼痛刺激无睁眼反应1B.言语反应1.有定向力52.对话混乱43.不适当的用语34.不能理解语言25.无言语反应1C.运动反应1.能按吩咐做肢体活动62.肢体对疼痛有局限反应53.肢体有屈曲逃避反应4

5、4.肢体异常屈曲35.肢体直伸26.肢体无反应1评价与检查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷评分表判定项目得分判定项目得分D.瞳孔光反应1.正常52.迟钝43.两侧反应不同34.大小不等25.无反应1E.脑干反射1.全部存在52.睫毛反射消失43.角膜反射消失34.眼脑及眼前庭反射消失25.上述反射均消失1F.抽搐1.无52.局限性抽搐43.阵发性大发作34.持续大发作25.松弛状态1评价与检查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷评分表判定项目得分G.自发性呼吸1.正常52.周期性43.中枢过度换气34.不规则或低呼吸25.无1格拉斯哥一匹斯堡昏迷评分(GPCS)：这个评分最多35分，最少7分，分数越低，表示

6、昏迷的程度越深。评价与检查瞳孔及眼球运动瞳孔大小和反应的不对称及改变提示结构性疾病意识障碍而瞳孔反应正常提示代谢性疾病缺氧可表现围各种大小的无反应瞳孔昏迷时一般闭眼，脑桥病变时睁眼。角膜反射可反应昏迷的程度，评价与检查眼球运动检查方法评价与检查瞳孔大小改变的定位意义示意1一侧丘脑下部病变2一侧中脑不全损害3较广泛的中脑损害脑桥被盖部损害中脑－脑桥合并损害（4＋2或4+3）6一侧延脑外侧部损害评价与检查运动检查包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态等感觉检查由于病人疲惫及注意力不集中，通常不可靠。包括浅感觉检查，深感觉检查和复合感觉检查常见临床问题意识水平降低癫痫或

7、其他运动障碍衰弱或撤机困难预测预后判定脑死亡常见临床问题MICU中神经系统并发症并发症发生率代谢性脑病28.6%癫痫28.1%缺氧缺血性脑病23.5%卒中22.1%其他23%BleckTP,SmithMC,Pierre-LouisSJ,etal.Neurologiccomplicationsofcriticalmedicalillnesses.CritCareMed1993;21:98–103.常见临床问题－意识水平降低意识水平降低可表现为突然的或渐进的意