最新《临床药师在抗感染多学科会诊（mdt中的作用》教学讲义ppt.ppt

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1、《临床药师在抗感染多学科会诊（MDT）中的作用》1.病例介绍病史一般情况：年龄61岁，性别男主诉：反复发热10天，意识不清1天现病史：患者10天前在国外旅游期间出现咽痛、流涕、乏力，伴有高热，腋下体温最高38.5℃。予物理降温后退热，但体温反复升高。5天前患者出现头痛，浑身肌肉酸痛，肩膀不能上抬。2天前于当地医院就诊。1天前患者于住院期间出伸舌不能，口齿不清，意识模糊。急诊头颅CT：两侧侧脑室旁及半卵圆中心缺血性改变。现拟“意识不清”收入我科。入院时间：2016年2月19日入科第1天检查结果脑脊液压力250mmH2O脑脊液生化：氯105mmol/L，葡

2、萄糖0.2mmol/L，乳酸脱氢酶189U/L，蛋白6.996g/l脑脊液墨汁染色找隐球菌：阴性脑脊液检查常规：外观：混浊，红细胞50/μl，有核细胞15000/μl，淋巴细胞30%头颅CT:脑室旁及半卵圆中心缺血性改变入科诊断初步诊断：1.意识不清待查（化脓性脑膜炎首先考虑）2.房颤入科治疗抗感染治疗：美罗培南1.0q8h其他药物治疗：脱水、护胃、营养等药物镇静、口插管机械通气初始治疗方案是否需要调整？临床会诊意见结合临床表现及脑脊液结果，化脓性脑膜炎首先考虑；社区获得性细菌性脑膜炎病原体：链球菌、金葡菌复查头颅CT排除筛窦炎，头颅磁共振平扫弥散+增

3、强排除脑实质病变，肺部CT及腹部B超寻找感染病灶建议碳青霉烯类抗菌药物如美罗培南抗感染，并降颅压对症治疗，糖皮质激素抗炎24小时内复查腰穿明确脑脊液变化，加做脑脊液革兰染色社区细菌性脑膜炎病原体分布LancetInfectDis2014;14:813–19临床药师意见安全性评价：癫痫发生率：亚胺培南(0.4%)显著高于（＞2g）美罗培南≈厄他培南≈多利培南≈其他β-内酰胺类JAntimicrobChemother.2014Aug;69(8):2043-55临床药师意见脑组织穿透性：亚胺培南：重度损伤14%美罗培南：轻中度损伤0.47%-25%，重度损伤

4、39%比阿培南:重度损伤9%结论：脑组织穿透性，美罗培南＞亚胺培南＞比阿培南CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,Oct.2010,p.858–883临床药师意见美罗培南剂量调整：PK/PD指标：T＞MIC%100%病原学：未知脑组织谷浓度：1.86µg/ml(2g，8h）给药剂量：2gq8hMIC≤1.5PK/PD达标1gq8hMIC≤0.75PK/PD达标（治疗窗小）剂量建议：2gq8hJChromatogrBAnalytTechnolBiomedLifeSci.2007Sep1;856(1-2)1.86µg/ml(2g，8h）治

5、疗方案调整：美罗培南2givgttq8h抗感染治疗方案调整第一次治疗方案调整后（2.20-2.22）PCT（ng/ml)CRP（mg/L)WBC（*109)第一次治疗方案调整后（2.20-2.22）脑脊液压力260mmH2O脑脊液生化：脑脊液氯124mmol/L，葡萄糖0.3mmol/L，蛋白9.681g/l。脑脊液检查常规：外观 混浊；李凡他试验阳性；红细胞420/μl，有核细胞25500/μl，淋巴细胞27%脑脊液涂片：革兰阳性菌，考虑链球菌第一次治疗方案调整后（2.23）2月23日查房：GCS评分6分，昏迷较前加重，予以地塞米松减轻炎症水肿，暂停

6、药物镇静，暂停患者双上肢约束。药敏结果：抗生素名MIC(ug/ml)解释青霉素1R头孢曲松1I利奈唑胺0.75S万古霉素0.75S美罗培南0.5I2.23脑脊液培养：肺炎链球菌抗感染方案如何调整？临床会诊意见化脓性脑膜炎诊断明确病原体明确为肺炎链球菌，对美罗培南中介前期治疗全身炎症指标下降，但昏迷加深、脑脊液压力、白细胞及蛋白进一步升高建议调整抗感染治疗方案，选择敏感抗菌药物，万古霉素or利奈唑胺临床药师意见利奈唑胺VS万古霉素：安全性评价利奈唑胺：血小板减少症万古霉素：肾功能损伤患者血小板、肾功能正常，无绝对用药禁忌症注意监测临床药师意见利奈唑胺VS

7、万古霉素：脑组织穿透性评价脑组织穿透性：利奈唑胺＞万古霉素利奈唑胺77%-100%万古霉素14%-48%血药浓度：万古霉素＞利奈唑胺Cmin：万古霉素(10-20mg/L)＞利奈唑胺(2-7mg/L)绝对组织浓度：利奈唑胺VS万古霉素?重点关注PK/PD是否达标CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS，2010,p.858–883临床药师意见利奈唑胺：PK/PD指标：AUC/MIC＞80-120(Cmin2-7mg/L）（血）85%fT＞MIC（脑组织）培养：肺炎链球菌（MIC=0.75）脑组织谷浓度：1.54-2mg/LT>MIC%=1

8、00%(PK/PD达标）万古霉素：PK/PD指标：AUC/MIC＞400（Cmin10-20m