最新伤寒论--炙甘草汤小议及其在临床上的应用---黄仕沛教学讲义ppt.ppt

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1、伤寒论--炙甘草汤小议及其在临床上的应用---黄仕沛来源本方出自《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”也见于《金匮要略•虚劳》附方。《千金翼方》“炙甘草汤一云复脉汤。治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”《金匮要略•肺痿》附方。《外台》“炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。”组成甘草四两（炙）、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，内胶烊消尽，

2、温服一升，日三服。关于本方的方证及病机（1）心动悸心悸是一种自觉症状，患者感觉到自己的心脏跳动的一种不适现象。仲景书上的“心动悸”与心下悸、气上冲、惊、悸而烦、胸满等都有可能是“悸”或与“悸”有关的不同表述。（2）脉结代“脉结代”是间歇脉的并称《伤寒论》178条对结代脉作了很淸楚的注释：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。”（3）关于第177条“伤寒”二字。柯雪帆认为不应怱略本条

3、经文中冠首的“伤寒”二字。（4）本方证病机及临床使用指征本方证的病机为阴阳气血倶虚是毫无疑义的。但气血阴阳之虚又应以阴虚血虚为主。（三）关于本方剂量（四）关于本方的煎服法本方经典煎服法：“上九味，以淸酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。”本方水酒同煎，大多医者认为不用酒，效果稍逊，我临床观察也有同感。故病重者大多加酒。煎好的药液稠厚香甜，酒精已挥发殆尽，即使不能饮酒者也无妨。案一按：此例患者，一剂起效。连服数月，肌肤胖嫩，肤色白里透红。相信此方能增肥美容。案二：此证脉

4、象散乱，参伍不调，为失神之脉。内经谓：“得神者昌，失神者亡”，实属险象，姑以复脉汤救之。复脉汤后世称心之阴阳两虚。此例若执其唇舌红焦干裂，必认定真阴亏损吴鞠通设加减复脉汤。于炙甘草汤去人参桂枝、大枣、生姜，再加白芍。变为纯阴无阳之方，无非养阴药之堆砌，试问何能复脉？何以治“心中憺憺大动”？此例固有真阴枯竭之一面，更不能忽略心阳不振之一面。心阳不振则心动悸而脉结代。非桂枝无以温壮心阳而复脉。故于方中用大量之地、冬、胶、草，而参、桂仅用十克。不至过于雄烈，于阴血无伤也。正如《血证论》说得好：“桂枝入心化

5、气，变化而赤，然桂性辛烈能伤血，故重使生地、麦冬、芝麻以清润，使桂枝雄烈之气变为柔和......”。服一剂视情况再作进退。次日见其唇焦稍解，方再加十克桂枝。又患者第一天泻五次，第二天泻三次，是地、冬、麻仁润下之性使然，不得已第三天以茯苓易地黄，去麻仁，减麦冬，免地、冬润下又再伤津液。增西洋参、五味子，姑作救津之用此患者经此一役后，至12月15日，其女儿又来电说她声音嘶哑，我即往视之。听其诉说声音嘶哑外，咽喉又干又痛。察其舌虽非如上次舌干光红，唇干焦开裂。但红而少苔。《金匮》：“火逆上气，咽喉不利，止

6、逆下气者，麦门冬汤主之。”即以原方麦冬用60克。两剂声开。前后共进八剂而痊又过一月，2012年1月20日，数天前发热后，忽意识模糊，胡言乱语，烦躁，夜不眠。舌更红而少苔，如剥油猪腰，舌边溃疡。主管西医谓是脑缺氧，疑脑梗塞。此“心中烦，不得卧”。乃真阴亏损，壮火复炽，元神不守。即以黄莲阿胶鸡子黄汤。五剂而诸证悉除又三月，2012年月31日，家属又来电说今日突然又语言表达障碍，间有乱语，CT报告说是“脑梗塞”。又往视之，见其心中了了但不能表达。儿女亲朋名字均叫不出。写一首唐诗给她读，却认不出字。心情十分

7、焦躁。舌象又是略红少苔。《金匮》防已地黄汤“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”遂仿风引汤法合防己地黄汤。生地用120克，并重用金石介类。三剂。服药后，其女儿来电说已可以讲出子女名字，能与来访者对答如常综观四次战役，均围绕阴虚两字。但用方各异。假如只论阴虚阳虚，用药漫无边际，方不对证，效必不应。诚如徐灵胎说：“今则以古圣之法为卑鄙不足道，又不能指出病名，惟以阳虚阴虚肝气肾弱等套语概之。”是终属无功的案三：我在前面提到“心动悸”而又出现“脉结代”炙甘草汤是无可替代之方。大多数情况是如此但此例

8、“脉结代，心动悸”以炙甘草汤不效，改真武汤取效。可见“脉结代，心动悸”，虽是阴阳气血俱不足，但仍有偏胜之别方中七分阴药三分阳药，足见以阴虚为主。而此例气短乏力，眩晕汗出，下肢觉冷，舌淡不渴则是偏于阳气不足，故而炙甘草汤投之不应曹颖甫有一医案“下利不止，日二三十行，脉来至止无定数，用附子理中合炙甘草汤去麻仁。”可见“方证对应”，“辨证论治”是使用经方的灵魂案四：此例“脉结代，心动悸”以炙甘草汤已然有效。但服后怕肥胖，且突出胸口阵痛，故改用桂枝甘草汤以善后。仲景桂枝甘草汤