最新中国慢性胆结石、胆囊炎诊疗共识教学讲义PPT.ppt

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1、中国慢性胆结石、胆囊炎诊疗共识临床症状、体征和实验室检查对诊断慢性胆囊炎、胆囊结石有重要作用，但缺乏特异性。超声检查通常是影像学检查的第一步。本共识旨在为慢性胆囊炎、胆囊结石的内科治疗提供合理与规范的诊治策略。所有共识意见均基于循证医学证据，其中所有药物剂量均针对肝肾功能正常患者。一、前言个别文献报道，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有良性胆囊疾病的74.68%。根据国外资料，在接受胆囊切除术的患者中，慢性胆囊炎占92.8%，女性多于男性（79.4%比20.6%），发病高峰在50岁左右，各年龄段所占比例分别为20～30岁占12.1%，30～40岁占18.0%

2、，40～50岁占30.7%，50～60岁占20.4%，60～70岁占12.2%。胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90%～95%；慢性非结石性胆囊炎则不常见，占所有慢性胆囊炎的4.5%~13.0%。二、流行病学四、诊断与评估（一）临床表现1.腹痛：是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为84%。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关。患者常表现出发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解。2.消化不良：是慢性胆囊炎的常见表现，占56%，又称胆源性消化不良，表现为暖气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。3.体格检查：

3、约34%的慢性胆囊炎患者体格检查可检出右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征。4.常见并发症：当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。5.无症状胆囊结石：随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体格检查中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。临床表现影像学诊断1.超声检查：是诊断慢性胆囊炎最常用、最有价值的检查，可以显示出胆囊壁增厚、纤维化，以及胆囊中的结石。一篇包含30项研究的Meta分析显示，胆囊

4、超声的敏感度为97%，特异度为95%，准确度为96%，阳性预测值为95%。慢性胆囊炎的超声特点主要是胆囊壁增厚(壁厚≥3mm)、毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变。影像学诊断2.CT：敏感度为79%，特异度为99%，准确度为89%。CT能良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化，且有助于排除其他需要鉴别的疾病。3.MRI:在评估胆囊壁

5、纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外磁共振胰胆管造影(magneticresonancecholangio-pancreatography,MRCP)可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石。影像学诊断4.肝胆管CCK-HIDA(胆囊收缩素刺激闪烁显像)：是评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆囊排空障碍。对怀疑慢性非结石性胆囊炎者，可用CCK-HIDA评估胆囊动力学改变，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低（普通人群喷射指数为70%,低于35%即为低喷射指数），且对注射胆囊收缩素低反应。在

6、胆囊切除术后，大部分胆囊动力学障碍的患者症状缓解。但国内缺乏相关研究结果。（三）诊断要点1.反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。2.可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。3.超声等影像学检查发现胆囊结石和（或）CCK-HIDA评估为胆囊低喷射指数(喷射指数<35%)。4.需与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别。五、治疗对于慢性胆囊炎、胆囊结石患者，应按是否有症状、是否有并发症分别进行个体化治疗。治疗目标为控制症状，预防复发，防治并发症。（一）无症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗

7、对于无症状慢性胆囊炎、胆囊结石患者而言，治疗原则是饮食调整，有症状时可利胆对症治疗，继续观察等。对某些高风险患者可采取预防性胆囊切除。1.饮食调整：胆囊结石及慢性结石性胆囊炎的发病和饮食及肥胖有关。应建议规律、低脂、低热量膳食，并提倡定量定时的规律饮食方式。2.利胆治疗：①熊去氧胆酸是一种亲水的二羟胆汁酸，具有扩容胆汁酸池、促进胆汁分泌、调节免疫、细胞保护等作用机制。对于胆石症患者，使用熊去氧胆酸有助于降低胆源性疼痛的发生风险，避免急性胆囊炎的发生，改善胆囊平滑肌收缩性和炎性浸润。溶石时间长，数月或数年