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时间:2021-04-15
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1、中医内科--积聚一、定义积聚是腹内结块,或痛或胀的病证。积----积垒----越积越多,逐渐形成:积属有形,结块固定不移,痛有定处,病在血分,是为脏病。聚----聚散----因某种原因而聚,也可因某种原因而散----聚属无形(相对积而言),包块聚散无常,痛无定处,病在气分,是为腑病。二、病名源流《内经》首先提出积聚病名,《灵枢·五变》有“人之善病肠中积聚者”之说。《难经·五十五难》有:“积者五脏所生,聚者六腑所成。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》有:“积者,脏病也,终不移;聚者,脏病也,发作有时。”古医籍中“癥瘕”所指也是积聚。《金匮要略·
2、疟病脉证并治》将疟后形成的积块(疟母)称为“癥瘕”;《诸病源候论》有“癥瘕病诸候”专篇:“其病不动者,名为癥;若病虽有结瘕而可推移者,名为瘕,瘕者假也。”《杂病广要·积聚》中明说:“癥即积,瘕即聚”。古医籍中还有“癖块”(《诸病源候论》)、“痃癖”(《外台秘要》)、“痞块”(《丹溪心法》)等也归属于积聚。中医还有“伏梁”、“肥气”、“息贲”等病名也多与积聚有关。病机转化:气滞----血瘀----瘀阻气滞----脾失健运,气血生化乏源----气血亏虚,气阴两虚或气虚及阳之类----正气愈伤,脏腑功能失和而气滞、瘀血与痰浊愈为明显----恶性循环!聚
3、以气滞为主,积以血瘀为主,气滞而致血瘀的变化可以视为聚证转化为积证的过程。另外病位在肝脾,随着疾病的变化进展而有肝脾两伤、可以出现气不摄血、热盛迫血、瘀阻血不归经等血证表现,或疏泄失常而有黄疸,或气、血、水三者互结而现鼓胀等等。病理因素:寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等,并可交错夹杂,多因互见。五、诊查要点『诊断依据』1.腹腔内可扪及包块。2.常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。3.常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。『病证鉴别』『相关检查』腹部的包块性疾病,相关血液常规、生化检查,消化道钡餐或腹部平片,腹部、泌尿
4、系、生殖系B超,病变部位的CT、MRI检查以及可能的穿刺活检。积聚与痞满痞满是自觉脘腹痞塞胀满不舒之证,触之无形,按之柔软,压之无痛。积聚是腹内结块,或胀或痛,不仅有自觉不适症状,尚有形可征,按之或软或硬,多有触痛。癥积与瘕聚癥即是积。癥积指腹内结块有形可征,固定不移,痛有定处,病属血分,多为脏病,形成的时间较长,病情一般较重。瘕即是聚。瘕聚是指腹内结块聚散无常,痛无定处,病在气分,多为腑病,病史相对较短,病情一般较轻。六、辨证论治『辨证要点』1、分清“积”与“聚”:积在血分,与瘀血相关,而聚在气分,为气机郁滞,病情深浅轻重有不同,治疗有别,有必
5、要分清。方法如上述“癥积与瘕聚”的病证鉴别。2、聚证多实证。3、积证可有初、中、末三期之分,初起正气尚强,以邪实为主;中期则正气渐伤而积块愈显,属邪实正虚;后期瘀结不去,正气大亏,主要以正虚为主。『治疗原则』《素问·至真要大论》“坚者削之,结者散之,留者攻之。”《景岳全书》“治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之”,“总其要不过四法,曰攻曰消曰散曰补,四者而已。”《医宗必读》“初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。”注意“屡攻屡
6、补,以平为期。”聚证多实,多因气机郁滞所致,治疗便以行气散结为主。积证多属血瘀,当活血化瘀、软坚散结。癥积据邪气与正气力量消长变化而有初、中、末三期之分,初期以邪实为主,治疗应予消散;中期邪实正虚,则应消散与补虚并举;后期以正虚为主,便以养积除积为法。『分证论治』聚证①肝气郁结证症主症:腹中结块柔软,时聚时散,攻窜胀痛肝郁证:脘胁胀闷不适,病情可随情绪变化而起伏。舌、脉:舌苔薄,脉弦理肝失疏泄,腹中气结成块法疏肝解郁,行气散结方逍遥散、木香顺气散加减药木香顺气散:香砂平胃散、台乌、枳壳、香附、青皮;寒甚:腹痛较剧,得温痛减,肢冷。加高良姜、肉桂。
7、气郁化热:有口苦,舌质红等热象。加左金丸。木郁土虚:尚有神疲乏力便溏等症。合四君子。②食滞痰阻证症主症:腹胀或痛,腹部时有条索状物聚起,按之胀痛更甚。食滞证:嗳腐,大便秘,大便极臭,纳呆。痰浊证:呕恶痰涎等。舌、脉:舌苔腻,脉弦滑。理虫积、食滞、痰浊交阻,气聚不散,结而成块法理气化痰,导滞散结方六磨汤加减药四(人参槟榔沉香台乌)、五(乌药沉香槟榔枳实木香)、六(五+大黄)痰湿较重,合平胃散加楂、曲。蛔虫结聚,阻于肠道,加入鹤虱、雷丸、使君子等积证①气滞血阻证症主症:积、软----腹部积块质软不坚,固定不移,胀痛不适。舌、脉:舌苔薄,脉弦理气滞血瘀
8、,脉络不和,积而成块法理气消积,活血散瘀方柴胡疏肝散合失笑散加减药瘀结郁热:烦热口干,舌红,脉细弦。丹皮、山栀、赤芍、黄芩等。寒凝血瘀:
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