中医内科学-积聚课件.ppt

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1、积聚AbdominalMass【目的要求】1.熟悉积聚的证候特征。2.了解积聚的发生与正气不足及气、血、津液运行失常的关系。3.熟悉积聚的诊断与鉴别诊断。4.掌握积聚的治疗原则及各证型的辨证论治。5.了解积聚的转归及预后。【定义】积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。【医论】积聚之名，首见于《灵枢·五变汇》“人之善病肠中积聚

2、者，……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤”。《内经》里还有伏梁、息贲、肥气、奔豚等病名，亦皆属积聚范畴。积聚之名明代张景岳《景岳全书·杂证谟·积聚》“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积；或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。”历代医家对积聚病因病机的认识一、病因《内经》言及寒邪外侵及内伤忧怒，以致“血气稽留”、“津液涩渗”，着而不去，渐而成积。《中藏经》则指出:“积聚癥瘕杂虫者，皆五脏六腑，真

3、气失而邪气并，遂乃生焉。”隋代巢元方《诸病源候论·积聚病诸候》积聚主要由于正虚感邪所致，有一个渐积成病的过程。“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也……诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”元代《丹溪心法·积聚痞块》“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也。”认为积块的产生，由痰与食积死血兼夹而成。清代王清任强调瘀血与积聚形成的关系认为“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”(《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》)。多种因素综合作用清代尤

4、怡《金匮翼·积聚统论》说:“积聚之病，非独痰、食、气、血，即风寒外感，亦能成之，然痰、食、气、血，非得风寒，未必成积。风寒之邪，不遇痰、食、气、血，亦未必成积”。积聚辨证论治《素问·至真要大论》提出的“坚者削之”、“结者散之，留者攻之”等原则。汉代张仲景《金匮要略·疟病》认为疟久不解，“结为癓瘕，名为疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”，一直为后世所宗。金元时期罗天益《卫生宝鉴·腹中积聚》共收集治疗积聚之方17首，其中理气导滞、活血消积的药物在处方中占较大比重，尤以三棱、莪术为代表。朱丹溪对于积聚的治疗立方

5、“用醋煮海石、醋煮三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂、香附之类为丸，石碱、白术汤吞下。”(《丹溪心法·积聚痞块》)丹溪汇逐瘀、化痰、健脾之药为一炉，以逐瘀、行死血为主，辅以化痰健脾以为佐使。明代王肯堂《证治准绳·积聚》在总结前人经验的基础上，提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。李中梓《医宗必读·积聚》集前贤之大成初、中、末三期治疗法则，指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”，颇受后世医家的重视。“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻。中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且

6、攻且补。末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”明代《景岳全书·积聚》则对攻补法的应用作了很好的概括，“治积之要，在知攻补之宜。而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。清代《医林改错》强调瘀血在积聚病机中的重要作用，其活血化瘀方药的应用有突出的贡献。清代《医宗金鉴·杂病心法要诀·积聚难证》以胃气的强弱作为可攻与否的标准。“积聚牢固不动，坚硬不软，则病深矣。胃弱食少，大便溏泻，不堪攻矣。”【范围】主要包括西医的腹部肿瘤、肝脾肿大，以及增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、肠套叠、肠扭转、多囊

7、肾等疾病。【证候特征】积聚以腹内结块，或胀或痛为主要临床表现，但积和聚又分别有不同的临床特征。积证表现为腹内结块，固定不移，并且结块大多由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加剧。一般病程较长，病情较重。腹内病变的同时，常出现饮食减少，倦怠乏力，病情较重者甚至面色萎黄，形体日渐消瘦。聚证则表现为腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有如条状物聚起在腹部。一般病程较短，全身症状亦不如积证明显。【病因病机】一、病因l.情志抑郁，气滞血瘀2.酒食内伤，滋生痰浊3.邪毒侵袭，留着不去4.它痛转归，日久成积l

8、.情志抑郁，气滞血瘀肝气不舒脾郁肝脾气机阻滞气血瘀滞聚气机的运行凝结成块积2.酒食内伤，滋生痰浊饮酒过度嗜食肥甘厚味辛辣之品损伤脾胃湿浊内停饮食不节饮食不调痰气郁血瘀积聚3.邪毒侵袭，留着不去寒湿人体脏腑失和热气血不畅痰浊内生气滞血瘀痰凝积聚4.它病转归，日久成积黄疸湿邪留恋阻滞气血久疟不愈湿痰凝滞脉络痹阻积聚感染血吸虫虫阻脉道二、病机l.发病正气亏虚则是积聚发病的内在因素，积聚的形成及演变，均与正气的强弱密切相关。《医宗必读·积聚》说:“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《景岳