最新中低位直肠癌辅助治疗-中国肛肠-药学医学精品资料.ppt

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1、最新中低位直肠癌辅助治疗-中国肛肠-药学医学精品资料我国大肠癌－直肠癌50％－60％中低位1/3-2/3发病率有增无减死亡率居高不下五年生存率II期60%-80%III期30%-60%IV期<5%目前初次诊断时的分期比例II期20%-30%III期30%-40%IV期20%-25%中低位直肠癌的综合治疗术前辅助放疗及化疗术前40~50Gy,4~5周,4-6周后手术小剂量短疗程25~30Gy,1周后手术术前化疗可提高放疗敏感性争议Holm等1339例直肠癌前瞻性随机研究SRCT放疗后总体生存率并无改善瑞典1168例术前放疗远期生存率有所提高(58%vs48%)术前化放疗Glimelius综

2、合131篇文献25351例病人系统评价,证实术前化放疗可增加低位直肠癌手术保肛率美国外科肿瘤年会(ASCO)术前联合应用放化疗新辅助治疗,可使肿瘤缩小和降期有利于保肛手术成功率降低复发率对生存期无何不利影响1826年Lisfrane首次报道直肠癌，至今已近200年历史1908Miles首创APR作为直肠癌根治的金标准术式也已近百年80年代以后逐渐转变为当前的低位或超低位前切除术为主的外科治疗癌肿根除，挽救生命治愈疾病根除癌肿，改善生活质量保全功能根治手术目标兼顾国内尚存不同观点保肛手术达不到根治效果,术后局部复发率高腹会阴切除术后出现局部复发室不可避免的保肛手术后出现局部复发是手术问题国

3、内外已有大量资料证明腹会阴切除术与低位前切除术5年生存率局部复发率无显著差异根治手术:既不能为保肛而违反根治手术原则,又不能借根治手术之名,任意牺牲肛门如何两全其美?严格掌握手术指征灵活性原则—切缘和剥离面必须无癌残留TME当前外科医师面临的挑战直肠癌手术根治性功能性安全性低位直肠癌的外科治疗1982BillHeald提TotalMesorectalExcision,TME1997Heald136例低位直肠癌TME,局部复发率4%已被大多数学者接受近20年来直肠癌外科治疗中最为突出的两大成就结肠贮袋肛管吻合术直肠系膜全切除TME适应症直肠中下段癌T3期以下的肿瘤,癌肿未侵出浆膜层大多数

4、适合低位前切除的直肠癌病人TME的原则直视下操作在骶前间隙中锐性分离保持盆筋膜脏层完整性直肠系膜切除长度比肠管长5CM以上TME的4个结果降低局部复发率提高保肛手术成功率提高手术后的排尿生殖功能提高术后5年生存率关注问题TME并不能消灭局部复发局部复发与病人的病期密切相关病期越晚,复发率越高目前临床仍以中晚期病变为主(70%以上)括约肌保留的手术(sphincterpreservation)和安全切缘(safetymargin)大量研究认为,保肛手术距肿瘤远切2CM是安全的TME的广泛开展DST的应用低位前切除(lowanteriorresection,LAR)多于(abdominope

5、ritonealresection)安全切缘Black癌远切缘2-3cm郁宝铭3cm欧美2cm日本大肠癌研究会2cm中国大肠癌专家委员会3cm直肠癌保肛手术的理论基础大量研究证明腹膜返折以上淋巴扩散只向上方腹膜返折以下淋巴扩散主要向上只有少数高度恶性或晚期癌向上方淋巴管被癌栓堵塞时才逆向上方低位直肠癌保留肛门的合理性及可能性直肠癌的淋巴扩散主要是向上，尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散，仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散，而且扩散的范围多数不到2．5cm只要完好地保留肛管、肛管括约肌、肛提肌，便可保留肛门，维持正常的排便功能保肛手术局部复发率198

6、4年Philpsher10%1989年Wamekka15%1986年Malmberg0-32%1992年郁宝铭10.9%1996年Aitkerm0%(0/64)1997年Enker5%(148)1996年郁宝铭4.4%1999年邱辉忠5.8%(120)2001年Heald3%(405例TME)低位直肠癌保留肛门经腹直肠癌切除术(Dixon手术)经腹直肠癌切除、经肛门吻合术(Parks手术)结肠贮袋肛管吻合术(Pare手术)双吻合器吻合法(DST).三吻合器经耻骨低位直肠癌切除术经腹骶联合切除术直肠癌局部切除直肠癌局部切除的适应证：Breen等[2]认为直肠癌局部切除应切去整个肿瘤以及肿瘤

7、边缘的正常组织，合适地选择患者是手术成功的关键。他们认为理想的选择应是：(1)肿瘤直径应小于4cm；(2)肿瘤占据肠管周径小于40％；(3)未触及直肠系膜表面的淋巴结直肠癌保肛手术的适应证(1)直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm，切除肿瘤远侧3cm正常直肠后，倘若肛提肌、肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术。残留直肠在2～3cm时可考虑双吻合器吻合，假如残留直肠小于1cm，应选做Parks手术(2)对于局部已有广泛浸润的低位