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1、上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则上消化道与下消化道解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。上消化道出血在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血；在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。消化道出血的临床表现：呕血或黑便。出血性胃炎约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹
2、林等，或肾上腺皮质激素药物史；可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后；表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。胆道出血各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。胃癌约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血；黑便比呕血更常见；临床分析=诊断上消化道出血时的情况病史体检化验检查一.上消化道出血时的表现
3、上消化道大出血的早期识别：引起休克的其他原因（感染、过敏、心源性因素及自发或外伤出血）、咯血等的排除；决定临床表现的因素：1.出血的速度和出血量的大小2.出血的部位呕血或便血主要决定于出血的部位，也决定于其速度和总量；幽门以上：500ML以上呕血；如少而慢仅有便血；幽门以下：便血；多而快则亦有呕血；大于10ML：潜血阳性；50~100ML：可有柏油样便；如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血;由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血;由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血;由于血
4、液在胃内停滞时间较长,经胃酸氧化成正铁HB,呕血呈咖啡渣样；血液在肠内停滞时间较长时，经肠液作用使铁变成硫化铁，便出的血多呈柏油样.出血部位分区(1).胃底或食管(2)胃和十二指肠球部(3)球部以下的十二指肠和空肠上段食管或胃底出血的特点病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克.临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.胃和十二指肠球部出血的特点病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.临床上可以呕血为主,也可以便血为主.经过积极的非手术疗法多可止血
5、,但日后可再出血.球部以下出血特点一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克.临床上表现以便血为主.采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周.只从上消化道出血时的情况来判断出血的病因和部位是不够的；还必须从病史、体检、化验等各方面进行分析，得出正确诊断；病史询问诊断明确的有:(1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;(2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;（3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；病史询问诊断困难的有:(1).10%
6、--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史;(2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史；（3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病；体格检查如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。化验检查血象肝功能试验凝血功能血生化血氨测定溴磺酞钠试验化验意义项目胃十二指
7、肠潰疡门静脉高压症肝功能试验正常明显异常血氨测定正常升高溴磺酞钠试验无潴留明显潴留氮质血症上消化道出血量肾功能损害严重程度辅助检查鼻胃管或三腔管的检查Ｘ线钡餐检查纤维胃十二指肠镜检查胶囊胃镜选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影核素检查诊断程序1、出血部位2、病因诊断3、出血量的估计4、出血处于静止还是持续：胃管抽出鲜血、抗休克治疗循环仍不稳定等；5、常规化验：便潜血、肠道氮质血症；6、特殊检查鉴别诊断⑴排除消化道以外的出血因素：①呼吸道出血：咯血咽下；②口鼻咽喉出血：注意病史及检查；③进食引起的黑便：动物血、铁剂等；④排除全身性因素所致出血
8、；⑵上下消化道出血的判断处理初步处理病因处理剖腹探查一.初步处理抗休克治疗止血治疗－－非手术疗法抗休克治疗监测：(1）每１５－－３０分钟 测定血压、脉率，并观察周围循环情况；（２）留置尿管测每小时
