最新ICU患者的免疫平衡—挑战与对策教学讲义PPT.ppt

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1、ICU患者的免疫平衡—挑战与对策一、免疫学基础(一).对免疫的认识机体识别和清除抗原性物质,以维护机体内环境相对稳定所发生的一系列反应.免疫系统的组成中枢淋巴器官:骨髓、胸腺外周淋巴器官:脾、淋巴结、粘膜相关淋巴组织免疫活性细胞:淋巴系(T、B、K)、髓系细胞等体液免疫物质:免疫球蛋白、淋巴因子、补体、溶菌酶等(二)抗传染性免疫的发生发展细菌或病毒的致病性:侵袭力、毒力;细菌的数量和定位;机体自身的免疫力。(四)影响免疫的因素1、内在因素:遗传:种系、个体差异与免疫缺陷;年龄:新生儿、老年人生理特点;神经-内分泌激素:精神情绪、激素(

2、皮质激素—ACTH、甲状激素、糖尿病);营养:2、外在因素自然环境;电离辐射;社会因素。ICU特殊环境因素1.疾病本身:休克及严重创伤打击带来的低下因素;感染及中枢损伤带来的调节紊乱;2.治疗环境及手段的影响:疾病威胁及重症环境带来的持续应激因素;介入治疗破坏非特异性天然屏障;3.特殊对象:老年患者是重症病人的主要群体;严重感染-脓毒血症是主要收治病种。二、ICU里的所见所闻ICU内重症患者存在身体、心理的恶性刺激因素,因而神经-内分泌-免疫功能紊乱现象普遍,生理自卫反应能力降低,非特异性免疫功能和细胞免疫功能多低下,自稳态水平不足。

3、尤其老年患者易出现反复肺部感染,心肺功能负担重,代偿不全等问题。免疫低下---细菌反复入侵免疫紊乱---免疫病理损害⑴免疫攻击---炎症坏死病变,细胞损害。⑵自身稳定丧失---自体免疫病变。病例1:患者男性,86岁,间断咳痰十天,纳差伴精神差一周入我院消化内科,X片提示右下肺炎,该科继续以“胃肠功能紊乱”给予奥美拉唑及对症补液等支持处理。入科第三日痰多且不易咳出,SPO2下降至40%-70%,伴意识不清转ICU。查体:T=38℃,P=130次/分,R=30次/分,BP=70/40mmHg,双肺呼吸音粗,广泛痰鸣音,肠鸣音弱;动脉血气P

4、H7.32,PCO22.71kpa,PO25.78kpa,BE-19.8。诊断1.呼吸功能衰竭,2.肺部感染,3.循环功能不全,4.胃肠功能不全,5.代谢性酸中毒。立即予以气管插管、呼吸机辅助支持、抗感染、容量支持,并予以支气管纤维内窥镜盥洗及深部取痰培养等处理。经积极处理,患者生命体征及各化验指标恢复正常,心肝肾功能维持较好,肺部感染情况有所改善。但目前已住院3月,肺部感染反复,痰培养多种耐药细菌生长(液化沙雷、鲍曼不动)并耐药,至难以脱机;胃肠功能不全,空肠鼻胃管肠内及肠外营养治疗不能完全纠正低蛋白血症,细胞免疫功能低下,替补治疗

5、压力较大。病例2:患者男性,38岁诊断:多发伤-创伤失血性休克、腹膜后血肿、肠挫伤、肾挫伤、骨盆粉碎性骨折、左胫腓骨粉碎开放型骨折、中等量胸腔积液、轻度肺挫伤。伤后3小时经急诊收入ICU。经予以抗休克,支持及对症治疗,内脏伤无进一步发展,伤后病情稳定转骨科行骨科手术。术后第4日患者无明显诱因情况下,出现逐渐加重的呼吸困难、发音障碍、四肢无力,伴有多汗、心率增快、失眠、胃储留等植物神经功能紊乱表现。再入ICU,经脑脊液等检查证实为“格林巴利综合征”。后经免疫球蛋白冲击及呼吸支持等治疗,患者病情缓解脱机出科。病例3:患者男性,29岁主诉:

6、反复颈部淋巴结肿大3年余,畏寒、发热一月余.2007年8月发现左颈部包块,行包块切除、局部淋巴结清扫,病理示:淋巴结及周围软组织结核,行18个月抗痨治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇),2009年1月份又出现右颈部包块,再行三个月3联抗痨,无发热病史。2009年12月24日突然出现寒颤、高热,无咳痰、腹痛、腹泻等。此后每日发热,体温38.7-40度。血象不高,肥达外菲、AFP、CEA、HIV阴性;CT检查示:鼻咽右侧壁增厚、块影,右颈部多发淋巴结融合占位,双肺多发病灶,鼻咽癌转移?经活检为慢性炎症。转传染科再次抗痨治疗20余天,仍间歇高热

7、,并出现皮肤巩膜黄染、黑便,血色素、血小板进行性下降,白细胞低,合并腹痛、呕吐,一般情况日差,1月31日转ICU。查体及辅助检查体温:39.7度,呼吸:21次/分,鼻导管吸氧,SPO2:90%,FIO2:29%,血压:124/80mmHg,心率:134次/分,GCS:15分精神差,消瘦,左颌下触及数个黄豆大淋巴结,质中等,光滑,活动度好,心界不大,心音有力,心律齐,双肺呼吸音低,腹软,肝脾肋下1、3cm,轻压痛,腹膨隆,双下肢无浮肿。B超检查:肝肿大并多发片状增强回声;胆囊壁增厚;脾中度肿大,脾周低回声区;大量腹水,右侧胸腔积液;胰周

8、、腹膜后多发肿大淋巴结。首次骨髓穿刺示:粒细胞增生降低。血常规:WBC:3.4*109/l,中性:67%,HB:83g/l,网织红:2.8%,PLT:50*109/l;肝功能:ALB:32g/l,总胆:74.4mmol/

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