最新ICU患者的免疫平衡—挑战与对策教学讲义PPT.ppt

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1、ICU患者的免疫平衡—挑战与对策一、免疫学基础（一）.对免疫的认识机体识别和清除抗原性物质,以维护机体内环境相对稳定所发生的一系列反应.免疫系统的组成中枢淋巴器官：骨髓、胸腺外周淋巴器官：脾、淋巴结、粘膜相关淋巴组织免疫活性细胞：淋巴系（T、B、K）、髓系细胞等体液免疫物质：免疫球蛋白、淋巴因子、补体、溶菌酶等（二）抗传染性免疫的发生发展细菌或病毒的致病性：侵袭力、毒力；细菌的数量和定位；机体自身的免疫力。（四）影响免疫的因素1、内在因素：遗传：种系、个体差异与免疫缺陷；年龄：新生儿、老年人生理特点；神经-内分泌激素：精神情绪、激素(

2、皮质激素—ACTH、甲状激素、糖尿病)；营养:2、外在因素自然环境；电离辐射；社会因素。ICU特殊环境因素1.疾病本身：休克及严重创伤打击带来的低下因素；感染及中枢损伤带来的调节紊乱；2.治疗环境及手段的影响：疾病威胁及重症环境带来的持续应激因素；介入治疗破坏非特异性天然屏障；3.特殊对象：老年患者是重症病人的主要群体；严重感染-脓毒血症是主要收治病种。二、ICU里的所见所闻ICU内重症患者存在身体、心理的恶性刺激因素，因而神经-内分泌-免疫功能紊乱现象普遍，生理自卫反应能力降低，非特异性免疫功能和细胞免疫功能多低下，自稳态水平不足。

3、尤其老年患者易出现反复肺部感染，心肺功能负担重，代偿不全等问题。免疫低下---细菌反复入侵免疫紊乱---免疫病理损害⑴免疫攻击---炎症坏死病变，细胞损害。⑵自身稳定丧失---自体免疫病变。病例1：患者男性，86岁，间断咳痰十天，纳差伴精神差一周入我院消化内科，X片提示右下肺炎，该科继续以“胃肠功能紊乱”给予奥美拉唑及对症补液等支持处理。入科第三日痰多且不易咳出，SPO2下降至40%-70%，伴意识不清转ICU。查体：T=38℃，P=130次/分，R=30次/分，BP=70/40mmHg，双肺呼吸音粗，广泛痰鸣音，肠鸣音弱；动脉血气P

4、H7.32，PCO22.71kpa，PO25.78kpa,BE-19.8。诊断1.呼吸功能衰竭，2.肺部感染，3.循环功能不全，4.胃肠功能不全，5.代谢性酸中毒。立即予以气管插管、呼吸机辅助支持、抗感染、容量支持，并予以支气管纤维内窥镜盥洗及深部取痰培养等处理。经积极处理，患者生命体征及各化验指标恢复正常，心肝肾功能维持较好，肺部感染情况有所改善。但目前已住院3月，肺部感染反复，痰培养多种耐药细菌生长（液化沙雷、鲍曼不动）并耐药，至难以脱机；胃肠功能不全，空肠鼻胃管肠内及肠外营养治疗不能完全纠正低蛋白血症，细胞免疫功能低下，替补治疗

5、压力较大。病例2：患者男性，38岁诊断：多发伤－创伤失血性休克、腹膜后血肿、肠挫伤、肾挫伤、骨盆粉碎性骨折、左胫腓骨粉碎开放型骨折、中等量胸腔积液、轻度肺挫伤。伤后3小时经急诊收入ICU。经予以抗休克，支持及对症治疗，内脏伤无进一步发展，伤后病情稳定转骨科行骨科手术。术后第4日患者无明显诱因情况下，出现逐渐加重的呼吸困难、发音障碍、四肢无力，伴有多汗、心率增快、失眠、胃储留等植物神经功能紊乱表现。再入ICU，经脑脊液等检查证实为“格林巴利综合征”。后经免疫球蛋白冲击及呼吸支持等治疗，患者病情缓解脱机出科。病例3：患者男性，29岁主诉：

6、反复颈部淋巴结肿大3年余，畏寒、发热一月余.2007年8月发现左颈部包块，行包块切除、局部淋巴结清扫，病理示：淋巴结及周围软组织结核，行18个月抗痨治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇），2009年1月份又出现右颈部包块，再行三个月3联抗痨，无发热病史。2009年12月24日突然出现寒颤、高热，无咳痰、腹痛、腹泻等。此后每日发热，体温38.7-40度。血象不高，肥达外菲、AFP、CEA、HIV阴性；CT检查示：鼻咽右侧壁增厚、块影，右颈部多发淋巴结融合占位，双肺多发病灶，鼻咽癌转移？经活检为慢性炎症。转传染科再次抗痨治疗20余天，仍间歇高热

7、，并出现皮肤巩膜黄染、黑便，血色素、血小板进行性下降，白细胞低，合并腹痛、呕吐，一般情况日差，1月31日转ICU。查体及辅助检查体温：39.7度，呼吸：21次/分，鼻导管吸氧，SPO2：90%，FIO2：29%，血压：124/80mmHg，心率：134次/分，GCS：15分精神差，消瘦，左颌下触及数个黄豆大淋巴结，质中等，光滑，活动度好，心界不大，心音有力，心律齐，双肺呼吸音低，腹软，肝脾肋下1、3cm，轻压痛，腹膨隆，双下肢无浮肿。B超检查：肝肿大并多发片状增强回声；胆囊壁增厚；脾中度肿大，脾周低回声区；大量腹水，右侧胸腔积液；胰周

8、、腹膜后多发肿大淋巴结。首次骨髓穿刺示：粒细胞增生降低。血常规：WBC：3.4*109/l，中性：67%，HB：83g/l，网织红：2.8%，PLT：50*109/l；肝功能：ALB：32g/l，总胆：74.4mmol/