最新HBV耐药检测的临床检测意义教学讲义PPT.ppt

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1、HBV耐药检测的临床检测意义HBV属嗜肝DNA病毒，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNAHBV的抵抗力较强，但65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBVDNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原cccDNA半衰期较长，很难从体内彻底清除HBeAganti-HBeHBVDNA

2、ALT免疫耐受期免疫清除期非活动或低(非)复制期再活动期肝组织无明显异常肝组织坏死炎症表现肝组织无明显异常肝组织坏死炎症>107cp/ml(105)>104cp/ml(105)<104cp/ml活动性复制临床诊断慢性HBV感染的定义及临床类型实验室检查生化学检测血清学检测病毒学、基因型和变异检测慢性乙型肝炎的诊断影像学检查目的及方法(B超、CT、MRI、肝脏弹性测定的优缺点)病理学诊断肝组织活检的目的慢性乙型肝炎的病理学特点组织学诊断内容慢性乙型肝炎的诊断有毛玻璃样肝细胞、碎屑坏死、淋巴细胞侵润最大限度的长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死

3、及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间治疗总体目标一般适应症(1)HBeAg阳性者，HBVDNA≥105拷贝/ml（相当于2000IU/mL）；HBeAg阴性者，HBVDNA≥104拷贝/ml（相当于2000IU/mL）；(2)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN；(3)ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。持续HBVDNA阳性、达不到一般适应症标准HBVDNA持续阳性并有以下

4、情况之一者建议治疗ALT>ULN，>40yr考虑抗病毒ALT正常,>40yr,如肝活检KnodeIIHAI≥4或≥G2或≥S2积极抗病毒有疾病进展者(如脾脏增大)建议肝穿刺必要时抗病毒抗病毒治疗的一般适应症普通干扰素PegIFN加大篇幅干扰素抗病毒疗效的预测因素(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBVDNA<2108拷贝／ml；[<4107IU/mL](3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治疗12

5、或24周时，血清HBVDNA不能检出。其中治疗前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素干扰素α治疗核苷(酸)类似物疗效拉米夫定耐药发生率ADV+LAM联合治疗LAM-r的慢性乙型肝炎LAM-r的代偿/失代偿肝硬化ETV1.0mg治疗LAM-r不宜再提倡疗效优于LAMESC21%(18%)恩替卡韦总体AE与LAM相似52w7.5%(3.1%)104w12.9%(4.1%)3~4CK↑更高疗效优于LAMESC22.5%替比夫定抑制HBV作用优于ADV替诺福韦酯无耐药发生疗效HBeAg-5年疗效阿德福韦酯核苷（酸）类似物治

6、疗的相关问题治疗前基线检测治疗中指标监测预测疗效优化治疗密切关注依从性少(罕)见不良反应预防处理生化学指标病毒学指标其他血指标建议肝穿刺仔细询问病史监测肌酐肌酶监测临床症状及时调整方案用药剂量方法漏用自行停药了解停药风险生化学指标病毒学指标其他血指标除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率，国外据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBVDNA监测结果给予优化治疗。预测疗效优化治疗增强机体非特异性免疫功能不耐受或不愿接受IFN或NUC治疗者可选用与抗病毒药

7、物的联合应用需扩大样本研究证据免疫调节中药及中药制剂治疗抗病毒作用需进一步验证核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测HBVDNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量及早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。密切监测及时联合一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好……对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯

8、联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗……耐药救援尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷