最新006新形势下病历质量控制-王平ppt课件.ppt

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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，

2、“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅006新形势下病历质量控制-王平内容一二三“基本规

3、范”的变化住院病历的现状今后质控的特点病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。一、“规范”的变化病历基本属性不变取消“一般护理记录”；首次病程记录中的拟诊讨论部分：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。一、“规范”的变化减轻书写负担一、“规范”的变化规范的特点1、依据法律、法规、诊疗常规、操作规范2、适用各级各类医院。符

4、合信息化要求3、医疗质量持续改进和患者安全的核心要求4、满足患者、社会、管理要求一、“规范”的变化“规范”的目的1、保证医疗基本质量；2、规范病历书写；3、满足相关法律法规的要求；4、培养和训练医生“临床思维”能力。二、病历现状付费的凭证；自我保护的工具；法庭上的证据记账单；签字本；“流水帐”缺少医、教、研价值结果1、重视形式、忽视内涵；2、重视签字、忽视沟通；3、重视计费、忽视记录；4、重视电子化、忽视质量监控；5、“书写规范概念”逐渐模糊。病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式。二、病历现状对“规范”的理解存在区

5、域差异：无手术前小结；无术前讨论；重复书写；表格病历；模板病历；.........二、病历现状“病历质量”评价缺乏统一标准：概念不统一：“诊断”单向否决项目多达40余项；更注重形式；缺临床专业人员参与；“变化无常、难以掌握”；“运行病历监管”不得力；.........二、病历现状二、病历现状“敷衍了事”“内容雷同”“套话连篇”；书写基本功差（不扎实）；核心制度不落实；医患沟通不到位；告知存在缺陷；改变术式无签字；病危患者无重病医嘱；更改医嘱无病程记录；异常检查结果无分析；临床诊断、病情观察、疗效判定等过度依赖“辅助检

6、查”；缺少对辅助检查结果分析；大量“拷贝”。引发思考：回归病历的真正意义：医疗！教学！科研！减少病历的附加意义：付费凭证、举证证据。提高病历质控的依从性：贴近临床、提供服务。1、实行病种付费2、取消举证倒置1、内涵质量2、病情及诊疗过程1、规范标准2、强化培训3、系统服务三、今后质控特点补短板：提高病历书写能力提高质控监管效率（一）、病历的特点在规定的时间作规定的动作时限性医疗团队工作同一系统体现动态性书写形式统一语言表达规范使用性及时、准确真实、客观完整、规范（二）、病历过程管理病历是集体作业病历是医、患共同作品运

7、行病历质控病历的组成符合法规强调过程管理，杜绝“木已成舟”（三）、质控重点环节管理（了解手术）手术是外科疾病治疗的重要手段；手术不是外科治疗疾病的目的；手术是集体作业，体现团队精神；学习手术是一个循序渐进的过程；手术并发症和合并症是客观存在的；手术的概念更新、范围扩大；手术的评价取决于近期、远期效果。（四）、影响手术质量的因素诊断适应症选择（基础疾病）手术时机麻醉手术方式手术技巧局部和整体感染出血（五）、质量管理三级网络做：把所写的做出来。记：把所做的记下来。写：把所想的写出来。（六）、加强培训—把复杂的事情简单化（

8、七）、掌握标准病历基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范病历质量要点：基本信息的准确性书写基本规范核心制度（形式→内涵质量）医疗责任（诊疗、医嘱、收费的知情同意、签名等）加强对机打病历拷贝、粘贴的监管评价的视角：法律性+学术性（八）、病历质量评分表2009年全国病历评比评价表.doc（九）、解决问题-释义书写要求：一页修改几处？手写和机打