[整理]吞咽障碍-机制教学讲义PPT课件.ppt

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1、吞咽障碍-机制分四个部分一、概述二、临床诊断三、功能评定四、康复治疗一、概述（一）吞咽生理吞咽动作是一个系列顺序的定型过程是最复杂的躯体反射之一正常吞咽：协调、流畅湿润的口腔、鼻道开放和闭嘴整个吞咽过程分5期：认知期、口腔准备期、口腔期、咽腔期、食管期一、概述老年人87%不同程度的进食困难68%明确的吞咽障碍46%经口摄食困难35%进食姿势不良流行病学脑血管意外(急性期)29%~64%的患者出现不同程度的吞咽障碍多伴有构音障碍、摄食困难吞咽障碍并发症吸入性肺炎窒息营养不良脱水心理障碍等吞咽障碍独立危险因素早期诊断、早期评定、早期治疗发病机制脑干或双侧皮质延髓

2、束单侧核上性吞咽困难损伤发病机制皮质咽反射的延迟脑干吞咽中枢咽阶段延长双侧延髓吞咽中枢吞咽反射消失单侧疑核同侧咽肌麻痹、同侧声带麻痹及软腭麻痹皮质下白质区域前部使皮质吞咽区与对侧皮质及皮质下投射的联系中断，并干扰皮质向下的投射损伤病变损伤损伤损伤发病机制半球前部(中央沟之前)较后部易损伤吞咽功能，并导致误吸单侧中央前回最下部和额下回后部严重吞咽困难，并不伴有口、舌的失用、言语损伤、局部麻痹损伤损伤发病机制迷走神经咽功能造成破坏性影响咽缩肌麻痹、声带麻痹、吞咽时声门关闭不全、咳嗽减弱杓状软骨肌功能异常，致喉麻痹喉返神经食管上括约肌顺应性下降舌根部和会厌感觉减弱

3、三叉神经脊束核及脊束口腔、口底、牙龈、舌、软腭的黏膜感觉减弱舌下神经舌不能将食物维持在口腔内而提前溢入咽喉部，产生误吸，或者流出口腔损伤损伤损伤损伤临床诊断正常吞咽：流畅、协调异常吞咽：食物滞留于口腔中饮水呛咳流口水或痰多咽部有异物感等吞咽时食物倒流入鼻腔或口腔原因不明的发热或吸入性肺炎进食后声音嘶哑或突发呼吸困难等病因分析器质性吞咽障碍进食通道异常─头颈部癌症等手术切（口腔癌、喉癌、食道癌）喉部及气管切开化学物质灼伤、烧伤等功能性(神经性)吞咽障碍进食通道完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制（神经性疾病）肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱,痴呆

4、,重症肌无力）三、功能评定询问病史和临床评估，筛选患者是否有吞咽障碍观察饮水试验和反复唾液吞咽试验基本排除检测手段VFSSVESS测压放射线超声SEMG脉冲血氧定量法否否是是基本评估特殊评估吞咽障碍的症状及问诊发生的部位、时间（口内、咽、食管）起病、频度、进程（持续时间，频度，症状进程和严重程度）促发因素和代偿机制（食物硬度、温度、有无吸吮等）合并症状（语言的改变、清嗓、反呕等）次要症状或发生并发症的证据（体重减轻、胃口差、咳嗽、痰多等）体格检查患者全身状态(有无发热、脱水、呼吸状况等生命体征)意识水平(如Glasgow昏迷量表)高级脑功能(语言功能、认知、

5、记忆力、情感和智力水平等)观察患者口部开合口唇闭锁舌部运动情况有无流涎能否完成软腭上抬吞咽反射呕吐反射注意牙齿状态口腔内卫生状况构音发声检查口腔内知觉和味觉实验室检查吞咽X线荧光透视检查(videofloroscopicswallowingstudy,VFSS)该检查能在透视下观察患者吞咽液体、浓汤、糊状等不同黏稠度的由钡剂或碘水包裹的食团和不同容积的食团的情况,并通过从侧位及前后位成像对吞咽的不同阶段进行评估，被称为诊断吞咽障碍、确定口咽功能紊乱机制的“金标准”实验室检查纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查(fiberopticendoscopicexaminatio

6、nofswallowing,FEES)该检查使用光纤内镜经过口腔或鼻腔,能够直观地获得吞咽过程中的解剖、咽部结构的活动性和感觉障碍等信息。FEES能够敏感地检测腭的功能、声襞的活动度和开合、吞咽后残留的程度和位置以及咽喉部的感觉。FEES能准确地检测吞咽前和吞咽后的误吸,而吞咽时的误吸则使用VFSS观察最直观。并且,它通过荧光屏提供的图像资料,还可对患者进行生物反馈治疗。实验室检查脉冲血氧定量法(pulseoximetry)无创性一般以血氧饱和度基线水平下降2%作为误吸的预测标准，而敏感性和特异性最高的检查方法是将脉冲血氧定量法与床边吞咽筛查法联合应用,敏感

7、性可达73%~100%，特异性达62%~76%。实验室检查其他超声检查食管吞钡造影检查表面肌电图电声门图吞咽压力测定闪烁照相CT、MRI电子束CT核素扫描等吞咽障碍的临床评估吞咽功能筛查1、饮水试验（日本学者洼田氏提出）灵敏度为42%~92%，特异度为9%~91%。具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水过程，并记录饮水所用时间。饮水试验一般可分为下列5种情况：a.一饮而尽，无呛咳；b.两次以上喝完，无呛咳；c.一饮而尽，有呛咳；d.两次以上喝完，有呛咳；e.呛咳多次发生，不能将水喝完。判断：①正常：a，5s之内喝完

8、；②可疑：a，5s以上喝完、b；③异常：c、d、e。