三级综合医院持续改进条款列表.docx

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1、《三级综合医院评审标准实施细则》规定的持续改进条款序号条款号条款要求持续改进内容落实部门13．1．3．1A完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。ICU23．1．4．1A使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。ICU34．9．3．2（ICU）执行核心制度，建立多学科协作机制。A主管部门对多

2、学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。ICU44．9．5．1A（ICU）科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。ICU54．9．5．2K重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。A持续改进有成效。ICU64．2．7．1K建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。病案室74．27．1．1K按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理

3、与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。病案室84．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。A职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。病案室94．17．4．1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。A根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。病理科104．17．6．1病理检查的质量管理措施到位。A有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。病理科114．17．6．4病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。A持续改进取材工作质量。病理科126．6．1．1A有定期财务

4、管理总结分析报告，持续改进财务工作。财务科136．6．3．2控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。A有根据监管评价建议，持续改进资产管理工作，资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。财务科143．1．3．1A完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。产房156．10．1．1医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。A多部门协作机制有效，保证工作持续改进。党办166．11．1．1医院定期收集院内、外对医

5、院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。B主管部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。A持续改进有成效。党办21序号条款号条款要求持续改进内容落实部门172．6．5．1A保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。党办182．7．3．1K根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。党办195．5．3．1．1有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。A对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价

6、与持续改进的具体措施。儿科护理205．5．3．4．1对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。A对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改进的具体措施并记录。儿科护理212.6.1.1（★）A患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。持续改进有成效。辅诊科222．6．3．1A对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。持续改进有成效。辅诊科

7、232．6．4．1A实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。辅诊科242．6．5．1A保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。辅诊科253.1.2.1（★）A查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。辅诊科263．2．3．1A有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。辅诊科273.9.1.1（★）A持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。辅诊科284．1．1．3A科室质量与安全水平持续改进，成效明显。辅诊科294．2．2．2执行医疗质量

8、管理制度，重点是核心制度。A持续改进有成效。辅诊科304．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。A对培训效果进行追踪与评价，有持续改进