刘喜雷-易损斑块的早期识别与干预.ppt

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1、易损斑块的早期识别与干预学生：刘喜雷导师：彭景添教授易损斑块与急性冠脉综合症急性冠脉综合症系冠脉不稳定性斑块（易损斑块）的破裂或溃疡，引起冠状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱。ACS包括：不稳定性心绞痛(UA)NSTEMISTEMI心脏性猝死(Suddedeath)2ACS患者死亡的风险明显升高Outcomeof21,761patientsgroupedbyischemicheartdiseasediagnosisonadmission.死亡率%MonthsAfterHospitalAdmission易损斑块的概念易损斑块：指所有易于形成血栓

2、并可能迅速进展为罪犯病变的斑块。“高危斑块”，“危险斑块”，“不稳定斑块”可以接受但不推荐“软斑块”，“无钙化斑块”，“美国心脏病协会（AHA）Ⅳ型斑块”不能接受的术语，建议不再采用易损斑块的诊断标准主要标准1.斑块内活动性炎症（单核巨噬细胞或T淋巴细胞浸润）2.薄纤维帽及大脂质核心（纤维帽厚度小于100μm，脂核占斑块体积40%以上）3.内皮细胞脱落伴表层血小板聚集（侵蚀斑块）4.裂隙斑块与受损斑块。5.严重狭窄≥90%易损斑块的诊断标准次要标准1.浅表钙化结节2.黄色斑块3.斑块内出血4.内皮功能异常5.正性重构易损性斑块的定量特征斑块内脂核的面积>1mm2，或脂

3、核占斑块的面积比>40％，且斑块的纤维帽厚度<0.65mm易损性斑块大多为偏心性，且发生正性重构较多。比较正性重构和负性重构病变的特性和临床表现发现，正性重构的病变更多为脂质含量丰富的软斑块，钙化较少，临床上表现为ACS比例更多斑块破裂因素危险因素高血压病、高血糖(糖尿病)高血脂、吸烟相关因素炎症血管内皮细胞功能不全血栓形成血管收缩遗传因素8CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithpersistentST-segmentelevation病理基础

4、和发病机理ACS病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块的破裂、溃疡和局部血栓形成,导致血管的不全或完全闭塞,引起血流的间断或持续中断,进而造成不同的心脏急性缺血事件。血管事件取决于？狭窄程度斑块稳定性OR冠脉造影、血管内超声(IVUS)和尸检等众多研究提示ACS时所出现的闭塞性血栓,多发生在狭窄相对较轻的基础上,引起ACS的斑块中有三分之二在破裂前病变狭窄程度小于50%。随着狭窄程度增加,纤维帽增厚,斑块逐渐趋于稳定而不易破裂.决定是否发生ACS的主要因素是斑块的稳定性。结果易损斑块特点13稳定斑块和易损斑块稳定斑块和易损斑块稳定斑块(Stableplaques)较小的脂质核

5、心较厚的纤维帽坚硬富胶原的纤维组织包裹炎症细胞极少稳定，不易破裂易损斑块(vulnerableplaques)脂质核心较大较薄的纤维帽松软富脂的粥样组织包裹炎症细胞较多不稳定，易破裂易损斑块的病理学分类（1）脂质核心增大伴纤维帽变薄、巨噬细胞浸润的破裂倾向的斑块。（2）亚阻塞血栓形成伴早期机化的破裂斑块（3）含蛋白糖基质平滑肌细胞丰富的浸蚀倾向的斑块（4）亚阻塞血栓形成的侵蚀斑块（5）营养血管漏所致的斑块内出血（6）浸润血管壁的钙化结节（7）慢性狭窄性斑块伴严重钙化、陈旧性血栓形成及管腔向心性狭窄易损斑块的检测方法另：血管镜，拟组织成像（VirtualHistolog

6、y,VH），近红外显像，病变温度测定仪冠脉造影的局限性作为冠心病诊断的“金标准”,但病理研究表明CAG所提示的影像与病理解剖结果有很大差异主要原因1.冠脉造影显示的是管腔的狭窄,不能反映管壁病变的性质2.造影剂充填及影像投影也可能掩盖一些很不规则的岛状病变或发现不了沿轴向分布的进行性斑块而低估病变狭窄程度冠脉造影的局限性3.不能反映发病早期的冠状动脉代偿性重构4.不适于诊断斑块破裂或鉴别危险的易损性斑块5.对附壁的或管腔内的血栓检出率低冠脉造影大致正常≠病变稳定脂核B，C.钙化病变D.血管分叉ABBAAIVUS测量显示，严重狭窄不一定是活动病变B破裂区域脂质核心粥样斑

7、块管腔血管内超声(IVUS)IVUS能了解管壁结构和斑块性质,弥补CAG不足IVUS的斑块破裂和血栓检出率明显高于CAGIVUS能明确斑块的易损性并对病人进行危险分层IVUS能指导支架定位及判断介入治疗即刻手术效果IVUS能发现早期的冠状动脉代偿性重构变化IVUS诊断冠脉粥样硬化斑块正常管壁为单层表现或边缘可见的三层表现。发生动脉粥样硬化时，内膜的厚度>0．5mm。根据形态学，IVUS将斑块分为：脂质型斑块：内膜和中膜增厚，斑块组织产生的回声弱于周围的外膜，没有钙化纤维型斑块：内膜和中膜增厚，其粥瘤的密度和周围外膜的密度相等，没有可探测到的钙化钙化型