临床药师情感障碍治疗药学监护分析.doc

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1、临床药师情感障碍治疗药学监护分析[摘要]1例老年双相情感障碍患者，服用不同情绪稳定剂后分别出现不同药物不良反应，临床药师开展对患者全程的药学监护，对药物不良反应进行分析，协助医师解决药物治疗中出现的问题，可为患者提供个体化合理用药指导，体现临床药师价值。[关键词]丙戊酸；血小板降低；碳酸锂；双手震颤；药学监护双相情感障碍抑郁发作是临床常见的精神障碍性疾病之一，其药物治疗包括心境稳定剂，如丙戊酸盐、锂盐、卡马西平、拉莫三嗪；非典型抗精神病药，如阿立哌唑、喹硫平、奥氮平、利培酮；典型抗精神病药，如乳酸氟哌啶醇、劳拉西泮；

2、治疗双相情感障碍可联合用药，如急性躁狂，抗精神病药物加锂或某种抗惊厥剂优于单一疗法；维持治疗时，喹硫平加锂或丙戊酸盐优于单药疗法[1]。笔者从1例双相情感障碍老年患者的药学监护和干预入手，以临床药物治疗学为基础，结合患者病情，协助医师制定个体化的治疗方案，并持续监测患者症状，提供全面的药学监护。1病史摘要及治疗过程5学海无涯男，69岁，2002年无明显诱因出现胡言，脾气大，乱跑，砸东西，烧床单，捡垃圾。本次复发3月，出现间歇性话多，吹牛，夜眠不佳。既往2013年头颅外伤史。2013年12月诊断“躁狂症不伴有精神病性症

3、状”，给予“丙戊酸镁缓释片，喹硫平”等药物，出院后服药依从性差。2018年8月2日入院治疗。初步诊断:双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。给予氟哌啶醇3mg，po，bid，抗精神病治疗。实验室检查：血小板计数（PLT）73×109/L。入院第5天，患者接触尚可，问答基本切题，情感反应高涨，意志活动增强，夜眠不佳，自知力不全。因患者四肢略僵硬，肌张力略高，考虑氟哌啶醇注射液引起了锥体外系反应，故暂停氟哌啶醇，给予喹硫平治疗精神症状，丙戊酸镁缓释片（湖南湘中制药有限公司，批号：180418）/250mg，p

4、o，bid，稳定情绪。8月29日实验室检查：血小板计数（PLT）57×109/L。考虑丙戊酸镁缓释片引起的血小板降低，即停，给予碳酸锂缓释片（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20171006）/0.3g，po，bid稳定情绪，并给予利血生20mg，po，bid对症治疗。9月10日患者病情出现反复，双手震颤，肌张力略增高，暂予以喹硫平减量，查血锂浓度为0.3mmol/L（参考范围：0.30～1.40mmol/L），调整碳酸锂缓释片剂量为0.6g，po，bid，并复查血常规：血小板计数（PLT）106×109/L，继观。

5、9月12日，临床药师结合患者症状，考虑双手震颤症状为碳酸锂引起的药物不良反应，建议医生维持喹硫平剂量不变，停用碳酸锂缓释片。9月17日患者双手震颤症状缓解，为治疗双相情感障碍，给予丙戊酸钠（湖南湘中制药有限公司，批号：180422）/0.2g，po，bid。血常规：PLT118×109•L-1（参考范围100～300×109/L）；复查血锂浓度为0。9月28日复查血常规：PLT106×109/L。患者换药阶段病情不稳，脾气大，情绪激动，偶有哭泣，考虑喹硫平疗效不佳，故奥氮平替换喹硫平，密切观察。10月8日调整丙戊酸钠

6、剂量为0.4g，po，bid。4d后复查血常规：PLT79×109/L，患者丙戊酸盐引起血小板降低的不良反应再次出现，临床药师查阅相关文献，并与医生讨论后，于10月19日降低丙戊酸钠剂量为0.2g，po，bid，联合碳酸锂缓释片0.3g，po，qd。继观。10月26日复查血常规：PLT103×109/L。患者无不适主诉。11月2日患者精神症状好转，无其他不适症状，准予出院。2病例分析及药学监护5学海无涯2.1药品不良反应分析。患者入院体格检查脊柱、四肢活动自如，肌力正常，用药第5天出现四肢略僵硬，肌张力略高，氟哌啶醇

7、注射液是唯一治疗药物，并且氟哌啶醇注射液说明书中锥体外系反应为其常见不良反应，临床药师及医师一致同意停用氟哌啶醇，选用较少引起锥体外系反应的喹硫平控制精神症状，丙戊酸镁缓释片稳定情绪。8月31日患者血小板计数低于正常值，当日治疗药物富马酸喹硫平片和苯海索片的药品说明书及相关文献均未提及有引起血小板减少的不良反应，而丙戊酸镁缓释片说明书中注明血液系统不良反应，多为血小板减少。依照《药品不良反应报告和监测工作手册》相关章节介绍的因果评价方法，判定丙戊酸镁缓释片与该患者血小板低于正常值关联性为很可能。临床药师建议停用丙戊酸

8、镁缓释片，换用碳酸锂缓释片稳定情绪，医师采纳，按照碳酸锂缓释片说明书，常规给药5～7日达稳态浓度，对症治疗至9月10日，患者情绪高涨，表情喜悦，情感反应尚协调。同日查房时发现患者双手震颤，肌张力略增高，医师考虑患者出现锥体外系反应，降低喹硫平剂量。当日检测血锂浓度为0.3mmol/L，（同日测得患者血小板计数恢复正常值，证实了丙戊酸镁缓释片引起