骨肉瘤治疗进展.ppt

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1、骨肉瘤的治疗进展杨迪生浙江大学医学院附属第二医院新辅助化疗概念保肢手术的开展肺转移的处理一、骨肉瘤化疗进展新辅助化疗概念的提出与沿革Jaffe1972首先报道HDMTX治疗骨肉瘤Rosen1973相继报道HDMTX有效性---------Jaffe1974“新辅助化疗”概念新辅助化疗术前化疗+手术+术后化疗Rosen的T方案方案年代化疗药物5年生存率T41973VCR，MTX，ADM，CTX52%T51973VCR，MTX，ADM74%T71976VCR，MTX，ADM，BCD76%T101978

2、术前T7，反应差者：CDP，ADMT121981术前MTX，BCD73%反应好者：术后BCD1次，MTX2次反应差者：术后ADM，CDP6次T191991T12+IFOT201996MTX+IFO+ADM±CDP强调术前化疗的重要性主要药物：MTX，ADM，CDP，IFO术前至少6次需时约8周当前骨肉瘤化疗药物的评价氨甲喋呤（MTX）单药有效率20%~30%机理：抗叶酸类抗癌药，作用于S期，阻断DNA合成剂量：8g/m2（成人）12g/m2（儿童）CF：解救阿霉素（ADM，ADR）抗生素类抗癌药细胞周期非特

3、异性药单药有效率20%左右剂量40~60mg/m2，总剂量<550mg/m2顺铂（CDP、DDP、CDDP）细胞周期非特异性药单药有效率30%左右剂量120mg/m2注意水化、氯化异环磷酰胺（IFO、IFOS）环磷酰胺，同分异构体细胞周期非特异性药单药有效率31%左右剂量1.8~2.5g/m2/日×5天加用美司那对抗泌尿系毒性化疗反应的评价临床观察}常用，但显粗略放射学检查Rosen}肿瘤标本病理检查Huvos肿瘤坏死率>90%-----反应良好肿瘤坏死率<=90%-----反应欠佳肿瘤坏死率=（1-N/M）X

4、100%N表示存活细胞的平均数M表示总计数细胞的平均数化疗失败原因化疗耐药MDR剂量强度：准确时间恰当途径标准剂量化疗毒副反应对策骨髓抑制----------GM-CSF胃肠道反应----------枢复宁IFO致出血性膀胱炎----------美司那顺铂致二肾毒性----------抗氧化剂外周神经毒性二、骨肉瘤保肢手术保肢术历史与现状19世纪中叶复发率100%1890年罗马尼亚T.Gluck象牙假体成功20世纪70年代（1976）Rosen15例保肢成功目前96%肢体肉瘤可保肢保肢术的条件Enneckin

5、g外科分期开展化疗是保肢术的基本条件安全的切除边缘是保肢术成功的关键Ennecking外科分期临床评估+活检后分期分级部位转移控制肿瘤手术1（静止）G0T0M0囊内切除2（活跃）G0T0M0边缘或囊内加辅助治疗3（侵袭）G0T0~1M0~1广泛或边缘加辅助治疗良性骨与软组织肿瘤分期与手术种类恶性骨与软组织肿瘤分期与手术种类分期分级部位转移控制肿瘤手术ⅠAG1T1M0广泛切除ⅠBG1T2M0广泛或截肢ⅡAG2T1M0广泛或根治+辅助治疗ⅡBG2T2M0根治切除ⅢAG2T1M1根治+肺转移切除ⅢBG2T2M1根

6、治+肺转移切除肿瘤切除缘概念病灶内切除（IntralesionalMargin）边缘切除（MarginalMargin）广泛切除（WideMargin）根治切除(RadicalMargin）保肢？截肢？适应证相对而非绝对禁忌症保肢适应证经确定肿瘤转移局限者ⅡA期绝对适应证，ⅡB期相对适应证无远处转移者或转移可切除者无主要血管、神经受累者无病理骨折者无局部感染或弥漫性皮肤受累者保肢禁忌症肿瘤侵犯主要血管,神经者并发病理骨折者(相对)肿瘤巨大、软组织广泛侵犯者年龄太小<10岁儿童足踝部或腓骨、桡

7、骨难以有合理外科边界切除、保肢极易复发者关于保肢手术重建肿瘤切除重建必须符合骨科学原则关注：消除疼痛、稳定性活动性、耐久性病人的心理接受肿瘤切除原则广泛切除标准主要神经血管束可允许边缘切除但要剥除神经血管外鞘截骨平面，离病灶边缘4~6cm重建方法不重建：腓骨切除、锁骨切除、Tikhoff—Linberg手术、内半骨盆切除自体骨或异体骨移植：腓骨移植、异体半关节移植瘤骨灭活再利用人工假体Tikhoff—Linberg术肩胛带切除具有肘和手部功能内半骨盆切除有扶拐步行能力生物性关节成形：自体骨

8、移植肱骨上段肿瘤切除——锁骨移植肱骨上段肿瘤切除——腓骨移植瘤骨灭活再植液氮冷冻灭活高温高压灭活（Harrington6.8kg,135ºC，7~10分钟）95%酒精浸泡灭活微波灭活小腿旋转成形术（Salzer）异体半关节移植视为带生物接头临时假体符合国际标准骨库并发症的防治（软组织覆盖）人工假体置换植入后康复快价格昂贵化疗前化疗后化疗前化疗后化疗前化疗后保肢手术