精准扶贫贫困户入户调查表.docx

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1、v1.0可编辑可修改精准扶贫贫困户入户调查表镇乡镇（街道）村（居委）村组村组户主性别民族姓名户主相片身份户主文证号化程度家庭成员姓名性别出生年月文化程度与户主关系现从事工作户别五保户民政救助户低收入贫困户从事农从事其外出劳劳动力他行业业（人）动（人）（人）面积耕地面积（亩）结构间数（平方米）水田土木土地住房旱地砖混其中林果地毡房其他其他1v1.0可编辑可修改健康状况残疾人有病能否及时就医能否口数参加社会参加农村医疗保参加养老保险人数保险情况险人数年总收入其中工资性收入财产性收入家庭经营收入实物折算款收入情况总支出

2、家庭经营费用支出税费支出其中生产性固定资产折赠送旧年人均纯收入养殖情况牲畜存栏（头/只）牲畜出栏（头/只）家禽存栏（只）家禽出栏（只）饮水来自来水深井水浅井水河水塘水其他源厕所类饮水是饮水卫生水冲式旱厕无厕所是否型否污染饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、是缺水半年以上）否2v1.0可编辑可修改贫困原因建档立卡需帮助解决的问题及主要诉求调查时间年______月_______调查地点____________________________调查对象（被调查者）签名_________________

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