贫困户表(入户调查表)

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1、附件3六盘水市贫困农户“回头看”入户核查登记表县（区）乡（镇、街道）行政村村民组户主姓名：联系电话：公民身份号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□开户银行：银行账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□一、家庭基本情况A1贫困户属性（单选）：　□一般贫困户□低保户□五保户□低保户贫困A2主要致贫原因（单选）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）A3其它致贫原因（复选）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）A4姓名A5性别A6证件号码A7关系A8

2、民族A9文化程度A10在校状况A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16参加城乡居民基本养老保险A17是否劳动力转移就业A18政治面貌A15是否现役军人A20是否参加城镇职工养老保险-6-家庭成员信息二、生产生活条件1、生产条件情况A21耕地面积（亩）A22林地面积（亩）A21a有效灌溉面积（亩）A22a退耕还林面积（亩）A21b田（亩）A22b林果面积（亩）A21c土（亩）A23牧草地面积（亩）-6-A24水面面积（亩）2、生活条件情况A25饮水是否困难□是□否A28是否通广播电视A26饮水是否安全□是□否A29距离主干线（

3、公里）饮水情况□自来水□深井水□浅井水□江湖河海水□塘水□其他水A30入户路类型□普通人行道路□普通泥土公路□砂石公路□水泥路面公路□沥青路面公路A31是否通生活用电□是□否A36是否加入农民合作社□是□否拥有耐用消费品情况（多选）□洗衣机  □电冰箱/冰柜  □彩色电视机  □空调  □热水器  □计算机  □自行车  □助力车  □摩托车  □三轮或四轮农用车  □家用汽车  □农机具  □固定电话 □手机3、住房情况A32住房面积（平方米）建房时间（年份）A33主要住房是否危房□是□否房屋主要结构□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他A34

4、有无卫生厕所□有□无易地扶贫搬迁情况A35主要燃料类型□柴草□干畜粪□煤炭□清洁能源□其它4、收支情况（2015年末）-6-A37未偿还（贷）款（元）A41全家工资性收入（元）A38家庭年收入（元）A42家庭年纯收入（元）A39家庭年人均纯收入（元）A43全家生产经营性收入（元）A40财产性收入（元）A44家庭生产经营性支出（元）A45各类补贴（元）A45a领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”（元）A45b领取低保金（元）A45c领取养老保险金（元）A45f生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）A45d新农全报销医疗费（元）A45e医疗救助金（元）5、其它指标

5、A46商品用经济作物面积（亩）A47生产用房面积（平方米）A48经度(经度格式如:104.6527471)A49纬度(纬度格式如:26.6527471)A50海拔高度（米）A51离最近的乡镇集市距离（公里）A52是否军烈属□是□否A53是否有家庭贫困辍学学生□是□否-6-三、帮扶责任人A54帮扶人姓名A55帮扶单位名称A56单位隶属关系A57联系电话A58职务四、帮扶计划A59帮扶分类□医疗救助  □城镇化带动  □旅游业带动  □建筑建材业带动  □山地高效农业  □第三产业带动  □工业化带动  □能力素质提高  □交通运输业 □低保保障兜底  □产业园区  □小城镇（生

6、态移民）  □产业园区（生态移民）  □重点景区（生态移民） □县城及县城规划（生态移民）  □就地就近搬迁（生态移民）帮扶计划A60项目类别A61年度A62项目名称A63项目内容A64计量单位A65数量A66计划资金总额A67财政资金A68行业部门资金A69社会帮扶资金A70信贷资金A71帮扶单位资金A72群众自筹金A73其他资金A74参与类型项目实施A75项目类别A76年度A77项目名称A78项目内容A79计量单位A80数量A81计划资金总额A82财政资金A83行业部门资金A84社会帮扶资金A85信贷资金A86帮扶单位资金A87群众自筹金A88其他资金A89参与类型-6-

7、-6-