贫困户入户调查表

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1、贫困户入户调查表市镇村表号：W-501表制表机关：文号：有效期至：2016年月日问题　户主姓名　联系电话家庭人口数（人）　是否知道自己是贫困户1.是2.否　是否知道贫困户是怎么确定的1.是2.否　确定贫困户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)　主要致贫原因1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺劳力9.缺资金10.交通条件落后11.自身发展动力不足12.其它（请注明）　是否低保户1.是2.否　家庭全年总收入（元）　家庭全年总支出（元）　帮扶人姓名　帮扶人工作单位　有无帮扶人联系方式1.

2、有2.无　帮扶人联系次数　是否进行过帮扶　有哪些帮扶措施1.扶贫小额信贷2.雨露计划培训3.易地扶贫搬迁4.产业发展5.其它（请注明）6.无　对帮扶效果的满意程度1.很满意2.满意3.基本满意4.不满意　调查员（签名）：调查时间：联系电话：－4－低保户入户调查表辉县县赵固乡（镇）村表号：W-502表制表机关：文号：有效期至：2016年6月30日问题　户主姓名　联系电话家庭人口数（人）　是否知道自己是低保户1.是2.否　是否知道低保户是怎么确定的1.是2.否　家庭享受低保补贴人数（人）　人均享受低保政策补贴标准（元）　确定低保户的时间(年份按四位填写，

3、月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)　享受低保政策时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)　纳入低保的主要原因1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺劳力9.缺资金10.交通条件落后11.自身发展动力不足12.其它（请注明）　家庭全年总收入（元）　家庭全年总支出（元）　是否参加新型农村合作医疗1.是2.否　是否参与大病医疗保险1.是2.否　是否有因贫辍学的学生1.是2.否　是否危房户1.是2.否　调查员（签名）：调查时间：联系电话：－4－驻村第一书记情况调查表县乡（镇）村表号

4、：W-503表制表机关：文号：有效期至：2016年6月30日一、基本信息姓名:性别:年龄:文化程度:派驻单位:二、驻村工作情况　每月驻村时间:1.无2.10天以下3.11-20天4.21天以上　是否贫困户帮扶责任人:1.是2.否　是否针对贫困户制定脱贫计划:1.是2.否　是否帮助贫困户联系帮扶项目:1.是2.否　是否协助任职村干部群众制定任职村脱贫攻坚规划:1.是2.否　是否指导村“两委”班子抓好自身建设，抓好村级制度建设:1.是2.否　对驻村第一书记整体工作的满意程度:1.很满意2.满意3.基本满意4.不满意　被调查人（签名）：调查员（签名）：调查

5、时间：联系电话：联系电话：－4－－4－扶贫项目开展情况调查表县乡（镇）村表号：W-504表制表机关：文号：有效期至：2016年6月30日项目名称实施时间（资金到位时间）主要建设内容投资额（到位资金）（万元）项目效益合计财政投资社会资金覆盖贫困户数（个）受益人数（人）户均增收（元）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间：联系电话：5