西安交通大学第二附属医院药物临床试验机构.doc

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1、西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院药物临床试验机构人类遗传资源国际合作承诺书递交信西安交通大学第二附属医院药物临床试验机构办公室：现有临床试验项目XXX拟在/正在本院开展，按照方案要求，全血、血清及组织切片等样本将寄送至XXX中心实验室进行XXX检测（红色字体部分请根据该方案具体情况修改，说明此次申请人遗办批件的原因即可，如原已申报过的需写明申报情况及已获得的《人遗办审批决定书》国科遗办审字XXX号等），试验结束后剩余样本处理：XXX，不做他用。其他常规检查均在本中心实验室进行，样本检测完立即销毁，不做他用。按照相关法规要求，现由我院作为参加单

2、位，申办方向中国人类遗传资源管理办公室递交承诺书（红色字体部分请按实际情况填写）申请材料，现呈上有关文件，请予以审批。主要研究者：年月日文件包括：（1）医院法定代表人签字版承诺书2份；（2）主要研究者已签署的承诺书1份；（3）本中心人类遗传资源材料明细表（4）签章申请书（5）申办方提交给科技部的申请书（正反面打印版）；（6）人类遗传资源管理办公室审批决定书。回执我中心药物临床试验机构办公室已收到上述材料。西安交通大学第二附属医院药物临床研究机构办公室接收人：日期：