医疗服务质量管理结构.doc

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1、叙永县震东乡卫生院医疗服务质量管理结构（一）医疗服务质量管理组织1、院级质量管理组织  医院成立医院服务质量管理委员会，其主要任务为：负责制定全院医疗质量管理的工作目标；监督各质量控制小组的工作，参加室间质控评价；指导全院医疗质量检查，制定相应的考核、奖惩制度。院内质控具体内容包括：临床医疗质控；门、急诊质控；临床医技质控；临床护理质控；医疗感染质控。各质控由相应科室主任及护士长具体落实：院质控组主要负责院内质控方案；制定年度工作计划、目标；负责督促各科室或本专业的质量管理工作；每个季度对医院医疗质量进行检查，提出分析、整改措施。2、科室质量管理组织各科室由科主

2、任、护士长组成科室质量管理小组，其主要任务是负责教育、监督、检查本科室各项质量指标和规章制度的执行情况。发现问题及时纠正，每月进行分析、评价，每月将汇总情况报医务科。（二）医疗质量控制结构根据二级丙等医院医疗质控要求，我院实行三级质控网络结构，即：1、科室质控：科主任负责科室质控，三级医师（业务院长、科室主任、住院医生）负责医疗级质控，护士长负责病区护理质控；2、职能部门质控：医务科与院部根据医疗质量管理工作目标，组织实施全院医疗质量检查，每月一次，作为对各科室考核、奖惩的依据。开展质量意识教育，每年不定期请有关专家授课，要求每一年2-3次，每次教育时间>3小时

3、，卫技人员参加率>95%，全院职工参加率>90%；3、医院质量管理委员会质控：每月召开一次会议，全面了解全院的医疗质量，检查全院各项医疗护理规章制度执行情况，及时发现情况。对全院存在的共性问题，提出整改措施。（三）、医疗质量管理工作年度总体目标负责的各等级医疗事故发生率0（均以医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论为准）。出入院诊断符合率≥90%          危重病人抢救成功率≥75%入院病人三日确诊率≥75%         无菌手术感染率≤1%院内感染率≤5%              平均住院床日≤10天            床位使用率≥90%      

4、    90分以上的甲级病历率90%指令性任务完成率100%      门诊处方、各类申请单合格率≥90%术前平均住院日＜5天        手术前后诊断符合率≥80%临床与病理诊断符合率≥80%（四）临床医疗质控病历质量管理程序医疗文书质量是医院管理的重点，病历质量是反映医疗质量的重要环节。为了切实保证病历质量，各级医务人员必须按以下规定执行。1、书写格式：（1）根据《四川省病历书写规范》、和“四川省住院病历检查评分表”的要求书写和检查病历。（2）首次病程录须由本院住院/值班医师书写，危重抢救病人病历记录当时完成，一般入院病人24时内完成。首次病程录要求内容精

5、练，重点突出，着重记录病史特点、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊治方案。（3）加强医患沟通，履行告知义务。入院必须签署（入院须知、医患沟通记录、自动离院责任书），急危重病人签署相关告知书。所有创伤性操作前均须有谈话记录，并由病人或家属签字。外科手术病人，除术前谈话签字外，术后24小时内须有术后谈话（可与术后病程录合并）并由家属或病人签字，最迟不得超过48小时。（4）疑难、危重、重大手术前（必须有院长、病案质控组、科室主任）参与讨论的详细内容以记入病程录为主，所有死亡病人建议作尸体解剖，并双签名。2、病历质量的分阶段质控 本质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意

6、识，加大自控力度，要求做到：（1）住院病历须按《四川省病历书定规范》、和“四川省病历检查评分表”的要求书写和检查病历。（2）各级医师要结合查房、病例讨论，对低年资医生所写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足，及时修改（具体由科主任及各专业带头人负责）。（3）科主任必须对本科当月出院的全部病历进行监督，各科室主任必须对本科当月出院病历进行20%的的抽样自查。（4）专项检查：由病案质控组组织院内相关人员对各专科现症病历及归档病历进行每月检查，抽查数量不少于10%，检查重点为现病史、首次病程录、三级查房记录、危重病情记录、各类谈话、告知记录、会诊记录、交接班记录、

7、阶段小结、临床治疗措施及用药分析（尤其抗生素的合理使用）、实验室检查结果分析、各种检查单粘贴整齐程度以及各级医疗修改情况。发现问题及时反馈给各有关科室，规定限期整改。由院办医务科对各科室新进人员、实习及低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监测。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监测。（具体负责指导由科室主任负责安排）3、收治医病人程序及范围  （1）医院各科床位相对固定。收治医生开出入院通知单后，由各科室统一安排。长期出门诊医生或急诊医生所开出的入院通知单，必须写明所收科室，全院各病区及医疗组不得擅自留病床。  （2）一级护理以上及疑难、重危病人必

8、须由专科病区收治。二级护