2013-1月份病历质控检查简报.doc

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1、皋兰县人民医院简报第2期皋兰县人民医院办公室2013年3月1日2013年1月归档病历院级质控抽查结果通报2月4日医院组织医务科、质控科、护理部和院感科，对2013年1月归档病历进行了质量检查，随机抽取每个临床科室归档病历15份（中医科10份），共130份病历，现将检查结果通报如下：一．病历质量检查结果：甲级病历126份，占病历总数的96%，乙级病历4份，占病历总数的4%，无丙级病历。1．整体检查结果如下：科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级内一科1515100%0内二科1515100%0内三科151494%1

2、6%0外一科1515100%0外二科151494%16%0骨科1515100%0妇产科151494%16%0儿科1515100%0中医科10990%110%02．病历质量方面检查结果如下：科室住院号姓名性别年龄缺陷内容责任医生内三科54470郭玉芳女43岁异常化验单红笔未标出。韩爱华外一55378魏周开男38岁异常化验单红笔未标出。苏京昌妇科54423魏万玲女43岁首页背面未打印祁万霞54483郭萍女27岁异常化验单红笔未标出。王俊梅儿科54861施冰同男8岁异常化验单红笔未标出及分析魏惠萍54936魏新男7岁首页

3、空白处未打/线吴翠莲55135魏文均女8月入院病历无最后诊断。张恒东中医54816魏占邦男56岁中医诊断与西医诊断不符。张新桂外二科55107魏文凯男18岁归档病历无化验单。李兴河3．医疗核心制度落实和医疗安全方面检查结果如下：科室住院号姓名存在问题责任医生外二科55070王洋1.心电图异常无内科会诊（手术病人）；2.麻醉知情同意书无责任医生签名。李兴河罗汗琪54789陈文明上级医师未签名。魏耀明外一科55021魏至堂1.1.有骨折无骨科会诊；2.2.有眼外伤无眼科会诊。韩泉孝内二科55185杨玉花有甲状腺腺瘤无外

4、科会诊孙金菊54463陈世林上级医师签名不合格赵贵勇55147杨重元1.有胆囊结石无外科会诊；2.缺主治医师查房。辛霞中医科54909赵得福入院检验异常结果无分析、无处理、无复查。杨青青妇产科54568郭小荣临产记录无医生签名，产科告知书存在空项。杨兰香4．抗菌药物合理使用方面检查结果如下：科室姓名住院号主管医生存在缺陷外二科魏文凯55107李兴河使用青霉素医嘱无青霉素皮试儿科施冰同55159魏惠萍使用头孢类药物无头孢皮试中医科魏占邦54816张新桂使用头孢类药物无头孢皮试骨科刘振英54221魏周海使用克林0.8/

5、次，2次/日，共18天巴怀兰54751俞树国术后预防用药：头孢呋辛10天外一科杨彩贤54751高启乐体征正常，使用抗生素10天妇产科杨晓惠54536杨兰香使用头孢类无皮试医嘱王克琴54482王俊梅使用头孢类无皮试医嘱内三科魏惠芳54470韩爱花体征正常，使用抗生素5．护理文书质量方面检查结果如下：科室住院号存在缺陷内一科54537呼吸次数标记错误54852责任护士、质控护士签名空缺中医科55064质控日期空缺，临时医嘱打印不整齐。54816危急重患者记录单打印不规范，进食及排出量记录不规范。内三科54800长期医嘱

6、无出院标记。外一科55044评估单，健康教育表未打印。55074长期医嘱术后未画红线。54021长期医嘱斜线未画，体温单出院未处理。妇产科54483首页无责任护士签名。54568排序、打印不规范。骨科54221排序、打印不规范54751长期医嘱术后未画红线外二科55789体温39度无物理降温处理55292长期医嘱出院未停。儿科54660质控护士签名空缺内二科55138临时医嘱打印不规范二．病历质量方面主要存在问题：1.质控方面：1．病案首页不规范，内容填写不完整、不整齐，质控员未审阅签名。2．医师、主任在医嘱、病程

7、记录上级医师查房记录未签名。3．三级查房记录内容空洞，无上级医师分析指导治疗意见。4．病程记录缺少化验单阳性结果分析及处理。5．风险评估单手术医师未签名。6．手术麻醉单缺术后签名及术后随访记录签名。2．医疗核心制度落实与医疗安全方面：1.所有抽检病历中应会诊的全部无会诊记录。2.部分抽检病历查房记录不规范。3.部分抽检病历告知书无医生签名。4.部分病历主管医生或上级医生签名不合格。5.化验单粘贴纸未能按照要求处理。三．对于存在问题的整改建议：1.凡病人存在超过本科室业务诊疗范围的情况，必须在病历中有会诊和处理记录，

8、尤其外科系统手术病人。2.上级查房记录必须在规定的时间内完成，即：主治医师查房，一般病人要在24小时内完成；病危病人于入院当天、病重病人于入院次日完成查房。如果病历书写者为副主任及以上职称，可使用代主治医师查房，否则视为查房记录不合格。3.所有归档病历必须完善医师签名，包括主管医师、上级医师即麻醉、会诊医师。4.医师签名以医务科留档签名为准，任何人不得随意书