出院病历质量检查质控标准

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1、十、出院病历质量检查质控标准项目编号项目分值基本要求内容编号缺陷内容扣分标准01病案首页：10分准确填写首页各项，不能有空项01首项医疗信息未填写502传染病漏报503缺科主任或副主任医师以上人员签名304缺主治医师签名205缺住院医师签名206门（急）诊诊断未填写107入院诊断未填写208入院诊断填写有缺陷0.5/项09出院诊断未填写210出院诊断填写有缺陷0.5/项11院内感染栏未填写212手术操作名称未填写213手术操作名称填写有缺陷0.5/项14有病理报告，病理诊断未填写115病理诊断填写有缺陷0.516药物过敏栏空白或填写错误217除单列

2、项目外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项02入院记录：20分1、在24小时内由住院医师完成2、一般项目填写齐全3、主诉体现症状+部位+时间；能导出第一诊断4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；有鉴别诊断资料5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全01缺入院记录（实习医师代写，无住院医师修改签字视为缺入院记录）106、体格检查项目齐全；要求全面系统地进行记录7、有专科或重点检查02未在患者入院24小时内完成入院记录503未按规定书写再次或多次入院记录104患者一般项目填写

3、不全0.2/项05缺主诉506主诉描述有缺陷207缺现病史508主诉与现病史不符209现病史发病原因描述不清110现病史主要疾病发展变化过程描述不清211缺与本次入院有关的重要阴性症状记录212发病后诊治情况记述不清113症状描述不全(如疼痛五要素)114缺既往史215既往史中有重要缺陷116缺个人史217个人史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷118缺婚育史119缺家族史220家族史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷121缺体格检查522体格检查遗漏主要阳性体征323体格检查缺有鉴别意义的阴性体征224体格检查顺序颠倒125体格检查记录有缺陷126表

4、格病历体格检查记录的漏项0.5/项27需写专科情况的病历缺专科情况328专科情况记录的缺陷129辅助检查缺项230缺初步诊断531初步诊断书写有缺陷1/项32缺住院医师签名303病程记录：40分1、首次病程记录在病人入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、疹断依据及鉴别诊断、诊疗计划四个部分2、日常病程记录要求：01缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划8病危患者每天至少记一次；病重患者至少二天记一次；病情稳定患者至少三天记一次。内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，

5、辅助检查异常的处理措施。要记录诊治经过中尚需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意见。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。3、上级医师首次查房记录应在患者入院后02缺由主治医师以上上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）503未在患者入院8小时完成首次病程记录504首次病程记录存在缺项2/项05首次病程记录某一项书写的缺陷1/项06未按规定书写日常病程记录1/次07病程记录中重要的病情变化未记录2/次08病程记录中重要的治疗措施未记录2/次09病程记录中对病情变化缺分析及相应的处理意见2/次10病程记录中未

6、反映更改重要医嘱的理由2/次11缺对检验结果异常的分析及处理意见2/次12病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次13有抢救医嘱，缺抢救记录2/次14未在6小时内补记抢救记录2/次15抢救记录内容有缺陷（指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称）1/部分16死亡病历缺死亡前的抢救记录1017缺交接班记录3/次18缺转出（入）记录3/次19缺阶段小结3/次20缺会诊记录3/次21会诊记录有缺陷2/项22病程记录未反映会诊意见及执行情况2/次23缺特殊检查（治疗）操作记录524缺出院前一天病程记录225缺死亡讨论记录326死亡讨论记录有缺陷1/项

7、27缺上级医师首次查房记录528上级医生首次查房记录未在48小时内完成229首次查房记录的缺陷1/项30危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录531疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录332住院二周以上缺副主任或以上人员查房记录503病程记录：40分48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等33日常查房记录未按规定时限完成2/次4、上级医师日常查房记录要求：病危患者每天，病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清楚、治疗不顺利的疑难危重病人必须有上级医师查房记录。5、手术科室相

8、关记录：术前要有手术者、麻醉医师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结，术前讨论记录。手术记录由术者书写，特殊情况由第