现住病历质控标准.doc

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1、大理州医院病历质量评价标准一、入院记录25分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目1一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断2、主要症状、体征（部位）及持续时间，原则上不用诊断名称代替缺主诉及主诉未能导出第一诊断2用诊断代替（现病史中发现有症状的）；主诉超过20个字、主诉不完整、不规范21/项现病史81、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22、发病情况：起病时间、发病急缓、可能的病因、诱因等。起病时间描述不准确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、持续时间、性质、描述程度，缓解

2、与加重因素，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。同病种再次入院，须将上次住院、病情、检查、诊断及治疗经过以及本次入院前的病情、诊治经过简要记录在现病史中，需要治疗的其他疾病情况予以记录疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷同病种再次入院记录有缺陷1/项0.5/项6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全1既往史31、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病

3、史，尤其与诊断相关的1/项2、手术、外伤史、预防接种史、重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史0.5/项3、过敏史缺过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好（烟酒要求写每日量）和职业病、流行病与地方病接触史及不洁性生活史、毒物接触史、精神创伤史缺个人史遗漏与诊治相关的个人史10.25/项2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.25家族史11、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺家族史1如系遗传性疾病，病史询问少于三代家庭成员0.252、直系家族成员的

4、健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.25体格检查5项目齐全，填写完整、是否正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大、腹部包块等）必要时用图表示：1、体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况：发育、营养、神志、体位、皮肤黏膜、水肿2、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部3、胸部：胸壁、胸廓、乳房4、肺（1）视：呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律（2）触：胸廓扩张度、语音震颤、摩擦感（3）叩：扣诊音、包括肺上界、下界及肺下界移动度范围（4）听：呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，检查顺序颠倒；填写不完整，

5、检查有缺陷0.5/项0.25/项5、心：（1）视：胸廓畸形、心尖搏动、心前区搏动（2）触：心尖搏动、心前区搏动、震颤、心包摩擦感（3）叩：相对浊音界、左锁骨中线距胸骨正中线距离（4）听：心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音6、血管杂音及周围血管征(枪击音、毛细血管搏动征、双重杂音)7、腹（1）视:腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波、上腹搏动（2）触:腹壁紧张度、压痛及反跳、肝、胆囊、脾、肾、输尿管点、膀胱、液波震颤、包块（3）叩:肝、胆囊、脾、肾、肋脊角、移动性浊音（4）听:肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音8、脊柱、四肢9、肛门外生殖

6、器10、神经系统：（1）、四肢肌力、肌张力（2）、浅反射：角膜反射、腹壁反射（3）、深反射：肱二、三头肌反射、桡骨膜、膝腱及跟腱反射（4）、病理反射：巴彬氏征、戈登征、奥本汉姆征及藿夫曼征（5）、脑膜刺激征：颈强直、克尼格及布氏征2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分遗漏与诊疗相关的重要体检项目与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项1/项3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）专科检查有缺陷，应有的鉴别诊断体征未记；不全面或记录不全2/项0.5/项辅助检查11、记录与本次疾病相关

7、的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称重要辅助检查结果未记录；记录、抄写有缺陷10.5/项诊断31、初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序诊断要写中文全名，名称以教科书为准。要求：病因、解剖、病理生理、功能*无初步诊断3仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12、有医生签名（含职称）缺医生签名2完成时限*入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成*无入院记录（或非执业医师书写入院记录）入院记录未在患者入院后24小时内全部完成丙级5二、病程记录40分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记录

8、51、*首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成*无首次