第二类医疗器械注册证补办申请表.doc

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1、受理号日期经办人注册证号（药监局填写）年月日山东省食品药品监督管理局行政许可事项申请表申请项目：第二类医疗器械注册证补办产品名称：项目编号：Y07申请单位（人）：（盖章）申请日期：年月日山东省食品药品监督管理局制填表说明一、本表适用于二类医疗器械注册证补办，申报资料份数见申请表目录。申报单位填写的内容必须打印，并不得改变内容和格式。打印后申报的申请表不得擅自涂改。二、申请企业必须按照要求填写，并对所填内容的真实性负责。所填写内容应与企业营业执照和组织机构代码证一致，如不一致，应变更一致后再申报。三、

2、注册申报资料应按照目录顺序排列并装订成册四、注册申报资料应当使用A4纸张打印，内容完整，清楚，不得涂改，政府部门及其他机构出具的文件按照原尺寸提供，凡装订成册的不得自行拆分。五、申报资料使用复印件的，复印件应清晰与原件一致。六、注册申报资料应当加盖注册申请人公章。产品名称规格型号（包装规格）注册人名称注册人住所邮编电话生产地址邮编法定代表人电话联系人电话传真手机申报资料目录（不需转审评中心）申报资料目录资料型式1．申请表一式一份+电子版2．遗失、损毁注册证和/或变更文件的复印件一式一份3．遗失、损毁

3、注册证和/或变更文件的情况说明及有关证明材料一式一份4.省级报刊的遗失声明原件一式一份5．企业的检讨报告一式一份申报单位保证声明本单位郑重声明：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实合法，所附资料中的数据均为研究和检测由本单位生产的该产品而得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人签名：年月日省药品监督管理局审查结论：经办人：部门负责人：局负责人：注册号备注弗锐达医疗器械技术服务有限公司