病案室支撑材料.doc

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1、4.23评审材料索引目录评审项目编码《标准>内容支撑材料评价效果4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。4.23.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。【C】1.设臵病案科/室。2.配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4.配设计算机系统等相应的设施、设备1、病案室科主

2、任任职文件2、病案室人员情况3、科主任任职资格复印件4、病案室设施达到B【B】符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求人员资格表4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。【C】1.有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章1、病案工作制度2、岗位职责3、病案工作流程4、培训记录本达到C4.23.2评审材料索引目录评审项目编码《标准>内容支撑材料评价效果4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患

3、者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。【C】1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。医院：1、关于执行卫生部新版《病例书写基本规范》的通知2、病例书写规范3、住院病例首页填写说明4、病例质量管理规定5、科室病例质量监控小组6、病案室工作制度达

4、到C4.23评审材料索引目录评审项目编码《标准>内容支撑材料评价效果4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。【C】1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2.有唯一识别病案资料的病案号。3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性医院：1、病案室工作制度2、病案管理制度达到C4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名C】

5、1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。。住院病案首页项目填写说明达到C【B】符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。1、病案首页填写质量检查情况2、科室质量与安全管理工作记录本（临床各

6、科）3、医院质量与安全管理反馈表【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。4.23.2.6保持病案的可获得性。【C】1.保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2.有3年病案存放的发展空间。3.对未归的病案有催还的实际记录。4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。1、病案借阅、催还等记录2、病案管理制度3、病案回收制度4、科室出院病人病历交接登记达

7、到B【B】符合“C”，并1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。1、科室出院病人病历交接登记2、定期对未归病历追踪、分析4.23评审材料索引目录评审项目编码《标准>内容支撑材料评价效果4.23.3加强安全管理，保护病案及信息的安全性4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。【C】1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。3.有回避与保护患者隐私的规