过敏风险评估表.docx

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1、⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯医料推荐⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯婴儿过敏风险筛查量表（婴儿期）编号：过敏是儿童常见的三大疾病之一，近年来发病率不断升高。目前对于过敏性疾病还无有效的治疗方法，因此预防非常重要。以下问卷能够帮助您了解宝宝将来发生过敏的风险程度，更好的针对过敏进行有效的预防。日期：年月日过敏风险筛查内容：注：请根据个人情况在相应内容的分值内划“√”部位第呼吸系一统部过分敏：症眼睛遗状传肠胃系因统素皮肤第孕序二期号部用1分药2序第环号三境1部因2分素34序第分号四娩1部方2分式345疾病症状宝宝家属经常发生偶尔发生无哮喘/喘息呼吸困、

2、咻咻呼吸声、胸、慢性咳嗽孕妇320敏性鼻炎早晨不断打嚏、流鼻水、鼻痒、风鼻塞险320敏性膜炎眨眼、眼、眼睛痒、灼感、丈夫评黑眼圈估敏性炎心、呕吐、腹泻、腹痛、腹兄弟姐妹320痛湿疹色小丘疹，好于宝宝的爷爷、奶奶、210耳后、皮、、四肢关麻疹身体任何部位外公、外婆问题回答和分是否孕期使用保胎40孕期使用抗生素或解痛30问题回答和分是否孕期常吸烟或接触吸烟境30孕期常接触洗手液、消毒、洗、清、湿巾、空气清新20孕期常接触虫或虫10孕期心理力很大10问题回答和分是否曾行性剖（并非医生断后需要，而由孕自行行的剖）0曾行病理性剖（医生断，需要行的剖）宝宝是剖所生30宝宝出生后3天内吃

3、普通配方奶粉（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）30宝宝出生后3天-1个月内吃普通配方奶粉（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）您的测试结果：敏因素得分1⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯医料推荐⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯第一部分：因素程度敏得分第二部分：孕期用过评未0分第三部分：境因素敏估低1-4风标第四部分：分娩方式得分险准中度5-7高8-10婴儿牛奶蛋白相关症状评分（CoMiSS）编号：以下问卷能够帮助您初步判断婴儿所发生的症状是否与喂养牛奶蛋白有关日期：年月日注：该症状评分表总分为33分，除呼吸道评分为0

4、-3分外，其余均为0-6分。当评分≥12分时，患儿的症状很可能与牛奶蛋白过敏有关，患儿很可能是牛奶蛋白过敏。症状分数描述评分哭闹返流粪便皮肤01234560123456402460-6≤1小时/天1-1.5小时/天1.5-2小时/天2-3小时/天3-4小时/天4-5小时/天≥5小时/天0-2次发作/天≥3-≤5次，少量>5次发作，>1勺匙>5次发作，返流量达到喂哺量的一半，频率小于喂养次数的一半每次喂养后都持续少量返流超过30分钟返流量达到喂哺量的一半至全量，频率至少为喂养次数的一半每次喂养后全部返流类型1和2(硬结)类型3和4(正常)类型5(软便)类型6(液态，如果与

5、感染无关)类型7(水样便)特应性湿疹头颈躯干手臂手掌腿脚无00轻度11中度22重度≤1小时/天332⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯医料推荐⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯0或6荨麻疹(无0/有6)0无呼吸道轻度12中度3重度3