护理病历君复习进程.ppt

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1、护理病历君一.一般资料科别：病室：病案号：床号：姓名：性别：年龄：职业：民族：籍贯：婚姻状况：文化程度：信仰：入院日期：2010-8-313:30入院方式：病历叙述者：患者本人病历记录日期：2010-8-314：00可靠程度：主管医生：医疗诊断：慢性阻塞性肺病急性加重二.病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（主观资料）：主诉（症状+时间）+现病史字数：12-20个（二）现在的身体情况（主诉及自理程度）患者有无不适主诉，自理情况如何二.病人健康状况和问题（三）既往身体状况（女性包括月经、孕、产史）1.

2、既往史：过去健康、疾病情况内容：一般健康状况+疾病史+传染病史+手术外伤史+输血史记录方法：疾病诊断+时间+是否治愈2.家庭史：家族中是否有类似病史+遗传病史3.过敏史：药物+食物+粉尘……+症状二.病人健康状况和问题（三）既往身体状况（女性包括月经、孕、产史）4.个人史：出生地、疫区接触史、婚育史……月经、孕、产史：12（初潮时间）5（经期）28（周期）——LMP(末次月经时间)（四）饮食、休息睡眠、排泄的习惯（五）身体评估（以与医疗、护理诊断或专科护理有关的阳性表现为主）TPRBP身高体重……体格

3、检查应当按照系统顺序进行书写（六）辅助检查（注明日期）:（支持医疗、护理诊断的关键性检查,能说明前后对比的数据或检查）：（七）心理社会状况1.精神状况：2.对疾病（健康）问题的认识和理解：3.应对能力：4.人格类型：独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向5.周围环境及人际关系：6.其他：三.目前治疗（包括治疗原则、主要用药及剂量、用法）治疗原则：治疗用药：四.护理计划日期时间护理诊断及诊断依据护理目标护理措施措施依据评价3/815:00PES公式→现存的→医护合作→有…危险主语+时间+行为动词1.评

4、估……2…….按首中次优排序1……2……一一对应13/816:00……目标完全实现日期时间护理诊断及诊断依据护理目标护理措施措施依据评价3/815:00气体交换功能受损：与肺组织功能Hg下降有关。依据：憋气，呼吸27次/分，血气：PH:7.43pco256mmHgPo268mmHg10天内患者诉喘憋症状减轻。1.评估患者呼吸的频率、节律、深度……2.协助患者半卧位休息。3.开窗通风，3次/日，30分钟/次。4.遵医嘱给予吸氧1.5L/min5…….1.有针对性进行护理。2.膈肌下降有利呼吸。3.保持室

5、内空气清新。4.改善缺氧状态。8-1316:00患者主诉喘憋症状减轻，呼吸平稳，18次/分，血气：PH:7.46pco247mmHgpo275mmHg目标完全实现3/815:00PC:出血……………………3/815:00有感染的危险：与…………………………四.护理计划五.护理记录（注明日期,要求记录护理活动，应及时、完整并反应护理措施落实的效果和修正措施的依据）2010-7-2115：00患者神清，喘憋明显，咳嗽咳痰，不易咳出,协助患者饮水100ml并翻身拍背后咳出黄粘痰15ml……2010-7-23

6、13：20……2010-7-2610:00患者病情好转，遵医嘱今日出院，做出院指导。2008-8-317：00患者仍吸氧1.5L/min,诉昨晚半卧位休息，夜间憋醒3次，间断睡眠约5小时，现仍有喘憋，口唇、颜面、甲床紫绀明显，呼吸23-26次/分，嘱患者切勿自行调节氧流量。患者有咳嗽、咳黄粘痰，给予少量多次饮水拍背后能咳出，白天咳痰约50ml。双肺叩诊过清音，仍可闻及哮鸣音，右下肺有少量散在湿啰音，双下肢中度可凹性水肿，用枕头抬高双下肢。协助患者洗手、打饭并摆好餐桌。继续遵医嘱给予抗炎、止喘、化痰治疗

7、。入量2350ml，出量1500ml。护理记录六.出院指导（应有针对性）1.饮食：2.休息与活动：3.用药：药名+剂量+时间4.预防：5.复查：……谢谢大家此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢