护理查房讲解学习.ppt

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1、护理查房2014病史汇报6月28日于手术室置入鼻肠管一根，置入123cm，医嘱予肠内营养支持，6月30日至7月2日患者体温波动在36.3-38.5摄氏度，医嘱予冰枕降温并加强抗感染治疗。患者晚间常伴有胸闷、气喘，7月1日医嘱予硝酸甘油泵入，患者经治疗后诉腹部胀痛好转，胸闷气喘好转，未再恶心呕吐，每日大便2-4次，入量约在4500-6000ml，出量约在4600-5800ml，7月3日9时予停病重。7月5日9时予停心电监护停胃肠减压停硝酸甘油泵入。7月8日拔除腹腔引流管停奥曲肽泵入，7月12日拔除鼻肠管，改流质饮食。患者近几日体温波动在36.3-37.3摄氏度，P在68-82次/分，R

2、在16-22次/分，收缩压在120-140mmHg,舒张压在70-90mmHg,无腹痛腹胀、无胸闷气喘、无恶心呕吐，每日大便1-2次，医嘱予出院。患者存在的护理诊断有：1、疼痛与胰腺及其周围组织炎症有关2、体液不足的危险与禁食恶心呕吐有关3、潜在并发症重要脏器衰竭4、体温过高与胰腺炎继发感染有关5、焦虑与剧烈腹痛及缺乏疾病知识等因素有关6、知识缺乏护理目标1、患者疼痛缓解，舒适感增强。2、患者生命体征稳定，尿量>30ml/h、血清电解质维持在正常范围。3、患者住院期间未发生并发症。4、患者下降至正常范围。5、患者自诉焦虑感减轻。6、患者能了解疾病相关知识。主要的护理措施疼痛与胰腺及其

3、周围组织炎症有关1、评估疼痛的性质、部位和强度。2、询问病人疼痛发作时的情况、评估诱发因素。3、保持环境安静，协助病人取舒适卧位休息（弯腰屈膝侧卧位可缓解疼痛），以减轻胰腺负担，促进组织修复。4、协助病人更换姿势并给予背部按摩，以增加病人的舒适感。5、遵医嘱予禁食、胃肠减压，并保持胃肠减压有效，以减少胰腺分泌，减轻疼痛。6、遵医嘱予解痉止痛药，并观察疗效，禁用吗啡。7、及时清除呕吐物，避免恶性刺激，并帮助病人漱口。8、给予精神安慰，关心体贴病人，及时更换污染的衣服及床单。主要的护理措施体液不足与禁食恶心呕吐有关1、协助患者取舒适体位，注意保暖。2、严密观察病情变化，注意有无皮肤苍白、

4、冷汗、脉搏细速、尿少、血压下降、生命体征的变化，必要时汇报医生处理。3、评估记录皮肤弹性和粘膜情况，有无口渴等。4、观察并记录呕吐物和引流物的性质和量。5、遵医嘱给予静脉补液，保证有效血容量。6、观察有无尿量减少，评估尿比重及颜色，遵医嘱记录24小时出入量。7、协助医生定期复查血、尿淀粉酶的变化。8、监测电解质、血气的变化，观察是否出现低血钾的症状，遵医嘱补钾。主要的护理措施潜在并发症重要脏器衰竭1、严密观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神志，并准确记录。2、准确记录24小时出入量，特别是尿量的变化。3、观察呼吸频率、节律、深浅及口唇颜色，及时调节吸氧浓度，保证有效给养，观察缺氧改善

5、情况。4、及时准确地监测血气、电解质及pH值，及时汇报医生。5、密切观察神志变化，防止胰性脑病的发生。6、评估病人情况，讲解胰腺炎并发症的早期表现。主要的护理措施体温过高与胰腺炎继发感染有关1、严密观察患者的体温变化，定时测量体温。2、给予患者冰枕物理降温。3、补充适当液体摄入，调节室温和被盖。3、遵医嘱正确应用抗生素，保证按时、足量，现配现用。4、保持皮肤的清洁卫生，并做好口腔护理。5、指导患者穿着宽松、棉质、透气的衣服，以利排汗，并及时协助更换汗湿的衣物，防止着凉。6、监测白细胞计数和淀粉酶变化。主要的护理措施焦虑与剧烈腹痛及缺乏疾病知识等因素有关1、评估病人焦虑的程度，识别问题

6、的来源。2、热情接待病人，做好入院宣教及卫生宣教，使病人尽早熟悉医护人员和环境。3、解除病人躯体疼痛，协助舒适卧位，遵医嘱使用止痛药，解释胰腺炎的病因及有关知识，缓解其紧张恐惧心理，树立战胜疾病的信心。4、做好心理护理，鼓励病人说出其不安的想法和感觉，帮助病人共同克服，保持情绪稳定，避免精神刺激。5、不断评估和记录病人焦虑的程度。主要的护理措施知识缺乏1、鼓励病人卧床休息，说明卧床休息的重要意义，休息时须做到生理上的舒适，情绪稳定，睡眠充足。2、讲解急性期一般禁食水3日左右，重症患者据病情而定，口干者可含漱或湿润口唇，症状缓解，病情稳定后可先给予清流质饮食，逐步过渡到普通饮食。3、讲

7、解饮酒与胰腺炎的关系，强调戒酒的重要性。4、讲解胰腺炎易复发及其诱发因素，指导病人合理进食，勿暴饮暴食，忌生冷油腻食物，饮食中限制味精的含量。5、指导病人出现下列症状应及时诊治：剧烈腹痛、恶心呕吐等。护理评价1、患者疼痛好转。2、患者生命体征稳定，尿量>30ml/h、血清电解质维持在正常范围。3、患者未发生并发症。4、患者近几日体温波动在36.3-37.3摄氏度之间。5、患者现情绪稳定，心情佳。6、患者能复述疾病知识3-4条。诊断与治疗诊断：急性胰腺炎时，