护理文书书写描述教学教材.ppt

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1、护理文书书写描述CONTENTS护理文书的重要性01目录护理文书书写的基本原则02护理文书书写的基本要求0304护理文书书写的重要性标题标题标题标题真实反映医院的服务质量和医疗质量直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量法律的可靠证据，是病人是否受到伤害，伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据医疗费用的凭证，是医院收入的依据，是患者支付的凭证。基本原则1.符合《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则；2.符合医疗护理常规、制度、职责规范的原则3.符合维护护患双方合法权益，

2、防患医疗护理纠纷的原则；4.符合病人早诊断，早治疗、早康复的原则5、符合客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化的原则6符合有利于提高护理质量原则7符合为医学、教学、科研提供可靠资料的原则8符合科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体、体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则；9、符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则10.符合方便、快捷，提高工作效率的原则护理文书书写的基本要求准确及时完整客观真实0402050103护理文书书写的基本要求1.护理文件包括体温单、医嘱单

3、、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等其他记录组成，以上护理文书均需入病历。（8月7日废）2.护理文书书写应客观，真实，准确，及时，完整，签全名，盖章无效。3.护理文书书写应当表述准确，语句通顺、标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰，不涂改，格式正确。4.上级护理人员有审查下级护理人员书写记录的责任。5.护理文书应按规定内容书写，实习护士、见习护士书写的内容，需经本科室职业护士审阅，修改并签全名。进修护士进入临床后，应在带教老师指导下书写护理病历，2周后经护士

4、长考核，护理部认可后，可独立书写病历。6.准确填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号日期，时间，住院天数，手术后或产后天数、页码。7.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。8.应抢救危重患者未能及时书写记录时、当班护士应在抢救后6小时内据实补记抢救护理记录，并加以注明，手术护理记录应在手术结束后及时完成，按规定要求书写，病存放于病人的病历中。9.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录，文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计

5、量单位。10.科别使用医院统一名称。11.保持医疗与护理记录的一致性，护士应与主管医生多沟通与交流，避免引起不必要的误会和纠纷。12.各临床护理单元原则上使用电子版记录，但个科室根据科室实际情况，可选择电子版或纸质记录方式，不论采用何种方式，所有表格，均需按要求落实到位。体温单体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。3.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。三、医嘱单记录要求1.护士处理长期医嘱，

6、应在医嘱单上签全名，不得代签，执行临时医嘱（24小时内如阿司匹林st）后及时签上全名及时间。先急后缓，如有疑问必须核对清楚2．医嘱有"药物过敏试验者"，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，双人核对双签字。3.抢救结束后医生补记的口头医嘱，执行护士应及时签全名。4.医嘱每班核对，查对后签全名5需下一班执行的交班四、危重患者记录单书写要求1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危。2.）患者住院期间护理过程的客观记录。3.病重（病

7、危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。5.每天8:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理

8、记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。8.病情观察，护理措施及效果观察：需要重点记患者病情的客观动态变化如主诉，皮肤，用药反应等异常情况，与医疗文件一致，体现连续性，专科性。9首页应简述病情，手术情况，经过的处置及效果。其余按级别护理或患者有病情变化是记录。10.抢救记时间，经过，结果11总结，出入量，生命体征异常波动范围，特殊用药，并根据专科特点记。一般护理记录适用于二级护理的患者，包括手术及病情变