护理文书的书写.ppt

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1、护理文书书写常见问题及对策主要内容护理文书书写规范护理文书主要内容护理文书书写差错分析护理文书的作用护理文书的作用护理病人的连续性提示观察及工作重点法律的证明文件科研、教育、沟通客观、真实、准确、及时、完整使用蓝黑墨水，签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。护理文书书写规范文字工整，字迹清晰，表述准确，用医学术语，标点符号应用正确。出现错字时，用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得

2、采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。护理文书书写规范一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。护理文书书写规范主要的护理文件体温单医嘱单护理记录单手术护理单压疮、跌倒/坠床风险评估单手术护理记录单手术物品清点记录单一般护理记录单危重患者护理记录单围手术期护理记录单体温单姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号入院日期，格式为年－月－日，如：2012-8-30填写真实、完整、准确、不空项体温单—楣栏体温单住院第一日填写格式为年－月－日(例如:2012-9-1)其余6天，只填写日期新加页填写月－日遇到新的年度,填写年

3、－月－日体温单—日期栏体温单手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第1至14日有手术日数记录如在14天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、……直至第二次手术的第14天止体温单—术后日数体温单42℃～40℃之间的填写内容（红签字笔）在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、生产、死亡除手术不写时间，其他均应写出相应时间,竖波折号占两个小格T、P、R描记区体温单大便次数填写在前一日内（记录前一日3PM至当日3PM间的次数）1/E

4、表示灌肠一次,大便一次0/E表示灌肠一次,无大便11/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次大便次数的填写体温单“*”：表示大便失禁或假肛。“*/E”：表示清洁灌肠后大便多次若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量三天无大便时应给予处理，特殊情况例外大便次数的填写体温单体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测量和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”及“卧床”表示，单位用mmHg、kg体重、血压的写法体温单尿量：记录前一天24小时的尿液总量，导尿以"C

5、"表示，小便失禁以“*”表示，例如：2000/C尿量的记录新入院慢诊患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7：00，15：00)连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温测量记录要求急诊入院患者、体温达到37.2℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)体温测量记录要求体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢

6、复正常3天后改为每日1次体温测量记录要求降温体温的绘制：体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。有降温医嘱者，必须有降温体温，（体温不降或上升者，可不绘制降温体温）体温单记录要求脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处体温单记录要求使用呼吸机的患者，呼吸不绘制（有自主呼吸者除外）药物超过5ml计算入量体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记体温单记录要求使用呼吸机的患者，呼吸不绘制药物超过5ml计算入量体

7、温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记体温单记录要求入院评估入院告知书内科患者护理记录单外科患者护理记录单危重患者护理记录单压疮风险评估单跌倒/坠床风险评估单各种护理记录单护理记录单的记录要求记录要求患者病情变化时需随时记录。病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少2天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。（记录内容确切、完整、客观真实、时序准确）护理记录单的记录内容记录内容应记录患者的生命体征、病情变化、治疗、护理措施和效果、护士签名等。（重点病情连续记录、所有的记录保持一致

8、）压疮风险评估单Braden评分≤12分，每天评估一次。评分13-17分，每周评估2次。（病危患者，每天记录皮肤情况）评估要求跌倒坠床风险评估单Morse评分≥45分者每周至少评估1次，护理记录要有所体现，病情变化或使用易致跌倒药物需要评估，转科后