护理文书书写讲稿.ppt

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1、护理文书书写主要内容一、体温单汇制1．体温画法2．尾栏填写二、危重患者记录要求三、特殊治疗患者记录要求四、心电监护记录要求五、血糖监测记录要求1．体温画法如病人外出，不能在体温单上写“外出”，病人回病室后及时补测并绘制。如特殊情况病人请假不回病室，则用蓝笔在37℃横线下方相应时间格内划“△”符号。1．体温画法一般住院病人每天测量体温、脉搏、呼吸各1次新入院病人每天测量体温、脉搏、呼吸各3次，血压1次1．体温画法体温超过37.5℃发热病人每天测量体温4次，连续测量3天。特殊病人按专科护理常规及医嘱处理。体温超过38.7℃采取降温措施，一般30

2、分钟后测体温，画在同一时间纵格内，多次降温后的结果，受体温单记录空间的限制，将体温的变化情况记录在体温单特殊护理记录单。注意画下个时间体温时要删除降温高热体温的绘制方法：2．尾栏填写按医嘱记录24小时出入量，液体入量填写在相应格内，入院当天液体出入量记录：量/时间。大便次数及量的记录；次数/量。大、小便记录前24小时的次数。2．尾栏填写灌肠用“E”表示。如；1/E表示灌肠一次，11/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后大便多次。若需记录大便量时，记录方法：次数/量。小便失禁时以“*”表示。导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。2．尾栏填写

3、血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示或按病人当时情况记录。入院当天应有血压、体重的记录。药物过敏栏内填上过敏的药物名称及阳性符号。二、危重患者记录要求医生开病危、病重医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。眉栏用黑色水性笔填全，在危重处打勾对象:二、危重患者记录要求按医嘱要求及时、详细记录出入量。入量栏目记录每餐食物、食物含水量及每次饮水量准确记录实入量。准确记录相应时间的输液及输血量。各种出量除记录量外，仍须将其颜色、性质记录在病情栏内。二、危重患者记录

4、要求生命体征每4小时测量记录1次或按医嘱要求测量，体温若无变化时至少每日测量4次。病情栏目记录病人客观病情变化、采取的护理措施及效果。每个护理班次至少记录一次，病情有特殊变化时，及时记录。二、危重患者记录要求抢救病人应在班内或抢救完毕立即书写抢救护理记录。大夜班于7AM将24小时出入量总结于护理记录单上，在时间栏内写实际时间，用红笔上下红线标识，前面不写日期，内容用黑色钢笔书写或根据专科要求总结及记录，于未栏签全名。然后再记录在体温单上。三、特殊治疗患者记录要求医生开特级护理、试验用药医嘱后，护士应及时进行特殊治疗患者护理记录。眉栏用黑色水

5、性笔填全，在特殊治疗处打勾三、特殊治疗患者记录要求实验用药按医嘱测量生命体征，记录用药时间，药名，剂量，浓度。结束时间。其他（介入，抽胸水等）按医嘱测量生命体征，介入记录患者主诉，穿刺口敷料情况，记录24小时出入量，末梢动脉血管搏动情况，皮肤温度。抽液记录患者主诉，抽出液体量，性质，颜色。谢谢！