门急诊病历记录.doc

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1、大理州医院门（急）诊病历质量考评标准书写项目评定内容及基本要求扣分标准评分首页一般项目(5分)1.首页必须有病人姓名、药物过敏史、每次就诊有日期、科别、急诊病人就诊时间具体到分钟2.性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位/住址等1、每缺一项扣3分*2、每缺一项扣1分主诉（5分）1.主要症状、体征（部位）+持续时间。2.完整、简明扼要，能导出第一诊断。（诊断明确的复诊病历主诉的可填“病史同前”）1、缺主诉扣5分*2、不完整；超过25字；不能导出第一诊断；以诊断代替主诉（诊断未加引号）扣2分现病史（20分）1、完整书写现

2、病史2、发病情况（起病时间、发病急缓、可能的病因、诱因等），主要症状特点及其发展变化情况（发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解及加重因素，伴随症状），诊疗经过及结果，一般情况的变化（睡眠、饮食、大小便等）3、必需的鉴别诊断有关的阳性或阴性资料（同病种再次入院，须将上次住院、病情、检查、诊断及治疗经过以及本次入院前的病情、诊治经过简要记录在现病史中，需要治疗的其他疾病情况予以记录）1、缺现病史扣12分*2、主要症状描述不清、不能反映疾病发展变化过程2分，用语欠妥、病史记录不全扣1分3、缺重要的鉴别诊断资料扣1分既往史及其他病

3、史（5分）1、既往健康状况2、重要的传染病史、药物及其他过敏史、外伤手术史、输血史3、与诊治有关的个人史、婚育史、家族史1、缺既往史扣3分*2、缺一项扣0.5分3、缺一项扣0.5分查体（20分）1、书写查体情况2、重要的一般状况：如体温、脉搏、呼吸、血压、神志、精神状态、体位等。3、与主诉有关的检查不能漏项，必须要有胸（心、肺）、腹（肝、脾）的检查记录。4、不能遗漏主要部位的阳性体征及重要的阴性体征1、缺查体记录扣20分*2、缺一项扣0.5分3、缺一项扣24、缺一项扣2书写项目评定内容及基本要求扣分标准评分辅助检查结果（2分

4、）要求记录有医疗机构、日期、数据和计量单位的主要检查结果缺一项重要检查结果扣1分初步诊断（10分）1、明确诊断要写出全称（病理分型）2、不能明确诊断的与出待查时，要写出首先考虑的可能诊断3、诊断主次有序，主病在前，要有序号1、无初步诊断扣10分*，诊断名词不规范扣1分2、无首先考虑诊断的扣5分3、诊断主次不分扣2分处理（20分）1、记录所采取的各种治疗措施2、处方应有药物名称、剂量及用法3、记录所开各种化验及影像学检查项目4、记录向患者及家属告知的重要事项5、记录休息时间、复诊时间、以及诊断证明、病假证明情况。1、缺处理记录

5、扣10分*，缺采取的治疗措施扣10分*2、处方与病历记录不一致扣2分用药不合理扣1分3、未记录已开的辅助检查扣2分，辅助检查无指征扣1分4、未记录重要的交待事项扣2分签名（6分）签署能辨认的全名，且必须具有执业资格1、缺医师签名扣6分*（无执业资格签名等同缺医师签名）2、无法辨认或未签全名扣2分完成时间（2分）在患者就诊时及时完成未及时完成扣2分总体印象（5分）书写基本要求：客观、真实、准确、完整、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。重要字、段涂改扣3分*，不按规定涂改、不整洁每处各扣0.5，字迹潦草扣1分总分

6、：100分评分：注：*为重大缺欠项目，甲级病历≥90分，乙级病历76分-89分，丙级病历<=75分，存在重大缺欠可直接定为乙级及以下。无故不书写门急诊病历记录，病历评分定为0分。科室病人姓名就诊日期接诊医师质控：复核：检查时间