病历书写基本规范(门急诊病历书写内容及要求).doc

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1、上海市金山区亭林医院外科医疗安全学习日期时间：2013-08-22地点：亭林医院住院部四楼（外科医生办公室）授课人及专业职务：龚建鸣（副主任医师）参加人员：主任/副主任医师：吴鸣龚建鸣屠作新杨金夫主治医师：沈建良孔祥东肖怀文住院医师：于伟袁绍峰曾林文郭军胜卢江昆潘良明实/见习医师：护师：阮红丽马晓英韩丽蒋宵宵王倩倩学习题目：病历书写基本规范(门急诊病历书写内容及要求)内容：第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十

2、二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见

3、和医师签名等。　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。记录者：曾林文1ShanghaiJinshanTinglinHospital