肾脏替代治疗的护理.ppt

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1、肾脏替代治疗的护理2016年8月ICU定义原理适应症常用模式抗凝方式置换液并发症护理监测报警处理英文简译采血说明置管的护理HP操作流程目录肾脏替代治疗定义通过体外循环の血液净化方式，连续，缓慢的清除水、溶质，调节内环境，置换组织间隙液的一种血液净化治疗技术。Continuous连续性Renal肾/肾功能Replacement替代Therapy治疗连续性肾替代治疗----CRRTContinuebloodpurification（CBP)床旁血液滤过把患者的血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的某些致病物质（毒物），达到净化血液，治疗疾病的目的。常用方式包括：HD、

2、HP、CVVH、血浆置换等血液净化弥散（血液透析）弥散：溶质从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域，清除小分子物质，如尿素氮，肌酐，糖，电解质，水。原理（分子转运机制）对流（血液滤过）对流：溶质随水流移动，清除物质（中小分子），如细胞因子，炎性介质，化学药物，胆红素，维生素，尿素氮，肌酐，糖，电解质，水。Convection------主要清除中分子物质原理（分子转运机制）吸附血液灌流的应用原理，主要清除：内毒素，细胞因子，炎性介质（大分子物质），化学药物，胆红素，维生素及尿素氮，肌酐，糖（小分子物质）。Ultrafiltration／UF-----清除水原理（分子转运机

3、制）滤器介绍CBP适应症一、严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，致病性介质危及生命二、容量负荷过多：维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿，少尿而又需要大量补液，慢性水肿，如腹水、肾性水肿三、清除溶质：急性肾衰伴有心血管功能障碍，脑水肿，高分解代谢，合并症四、酸碱和电解质紊乱：高或低钠血症，高或低钾血症五、非肾脏疾病：SIRS、ARDS、MODS、急性坏死性胰腺炎，挤压综合征、心肺旁路、药物或毒物中毒、肝性脑病，降温、复温。CBP无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。1、无法建立合适的血管通路2、严重的凝血功能障碍。3、严重的活动性出血，特别是

4、颅内出血。患者出血方面的考虑：近48小时内曾发生大出血，手术后24小时内，部分凝血活酶时间（APTT）大于60S或血小板计数小于60连续性静脉静脉血液滤过CVVHcontinuousvenovenoushemofiltration连续性静脉静脉血液透析CVVHDcontinuousvenovenoushemodialysis连续性静脉静脉血液透析滤过CVVHDFcontinuousvenovenoushemodiafiltration缓慢连续性超滤SCUFslowcontinuousultrafiltrationCBP常用模式CBP常用治疗模式比较SCUFCVVHCVVH

5、DCVVHDF血泵有有有有废液（超滤液）泵有有有有透析液无无有有置换液无有无有主要转运机制超滤超滤对流超滤弥散超滤对流弥散液体和溶质清除脱水脱水小分子中分子脱水小分子脱水小分子中分子抗凝抗凝常规应用肝素抗凝法首剂量1000～3000U，经动脉管路，此后5～15U/Kg/hr4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍左右CVVH：2只肝素+0.9%盐水36ml=40ml（负荷量：3.2ml至8ml)维持量（60KG患者）：0.5至1mlHP：0.5支肝素+0.9%盐水49ml以10~20ml/h泵入。枸橼酸抗凝枸橼酸三钠+3H2CO3=枸橼酸+3碳酸氢钠枸橼酸=

6、3H2CO3+H2O+3CO2=4H2O+6CO2置换液2L/h配枸橼酸（青山牌）200ml/h不加SB每2小时滤器静脉端采血一次，检测游离钙离子浓度维持在0.2~0.4mmol/L体内代谢时间30min，生理性产物，无残留不影响其他凝血因子置换液概念：超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液（电解质成分应接近血浆成分）。根据治疗目标作个体化调节：电解质，碱基碱基常用：碳酸氢盐，乳酸盐，醋酸盐碳酸氢钠应单独加入，避免与钙、镁形成沉淀,碳酸氢盐直接提供HCO3-，HCO3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶，(两者也不能从同一静

7、脉通路输注)常用配方：5%碳酸氢钠125ml/h青山置换液2000ml/h氯化钾根据体内钾情况并发症血流动力学不稳定电解质紊乱导管导致的感染血栓-栓塞事件（凝血）出血（管路断开、抗凝血剂）不必要的病人液体清除/增加生物相容性和过敏反应低温营养丢失严密观察病情变化生命体征的监护病情观察出血的预防和监测预防感染体温的观察理心理护理处基础护理血糖、血气、电解质检测液体平衡管理入量治疗量饮食总入量400004000ml出量尿量大便引流量不显性失水总出量200ml200ml4005001300ml超滤计划4000ml－1300ml=27