保险金给付申请书

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1、2B010300000000微信服务号保险金给付申请书*温馨提示：本公司已推出微信理赔申请服务，您可以通过扫描上方二维码关注工银安盛人寿官微，免填保险金给付申请书，快速办理医疗保险金和贺喜金理赔申请！为保障您的权益，请仔细阅读提示事项并详细填写相应栏目（索赔所需材料及提示事项请参阅背面）工银安盛人寿保险有限公司（以下简称“工银安盛人寿”、“本公司”、“贵公司”）被保险人信息/受益人信息（如受益人为被保险人仅需填写被保险人信息）证件有效期至：通讯地址:电子邮箱地址：邮编：联系电话：证件有效期至：通讯地址:电

2、子邮箱地址：邮编：联系电话：您本次事故是否为意外原因导致？□是□否请您选择本次索赔类型（可复选）：□住院医疗费用□住院现金保障□门急诊费用□豁免保费□提前给付□身故□重大疾病□轻症□特定疾病□伤残/全残保险事故描述：就诊信息意外地点：意外日期：意外信息相关机构处理材料：保险公司险种名称保险金额投保日期索赔日期赔付结论开户银行：开户省市：户名：银行账号：反保险欺诈提示诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚

3、。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。1.本人清楚明白保险金一经通过银行转账到本人以上授权之账号，将视为本人已收到该笔保险金。2.本人在此保险金给付申请书上所填写的全

4、部內容和随附理赔材料均确实无讹，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。如有虚假，愿承担法律责任。3.本人授权任何医生、医院、诊所、体检机构、保险公司或任何组织，以及凡熟悉被保险人健康情况之人士，均可将被保险人此次意外或疾病，既往之病症及病历之详细资料向贵公司及其代表提供或说明。4.本人即使身故或丧失能力，其继承人或受让人不可撤消或废止此项授权而仍需受此项授权约束。5.本授权书之副本效力同正本。理赔须知尊敬的客户，您好！感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办

5、理：1.报案提醒：当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。2.就诊医院提醒：请被保险人在保险合同约定的医院接受检查治疗。3.保存理赔资料：在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需的各类资料。4.理赔咨询与查询：如咨询理赔事宜，请拨打咨询电话95359或当地客服人员；如查询理赔进度，请拨打查询电话95359或自助登录工银安盛人寿官网或扫描保险金给付申请书上方二维码关注工银安盛人寿官微进行查询。5.微信理赔服务：我公司已推

6、出微信理赔申请服务，您可以通过扫描保险金给付申请书上方二维码关注工银安盛人寿官微快速办理医疗保险金和贺喜金理赔申请。公司理赔人员将在理赔资料递交完备后进行审核，为提高理赔效率，请您详细填写索赔申请表各栏目并递交相应的理赔材料，理赔材料一览表及理赔材料收集指南请参照如下：索赔事项住院现金住院医疗重大疾病门急诊费用伤残/全残身故豁免保费特定疾病提前给付保障费用/轻症疾病导致1.2.3.51.2.3.4.51.2.3.4.51.2.3.4.71.2.3.4.91.2.3.4.91.2.3.4.61.2.3.4.

7、61.2.3.4.6意外导致1.2.3.5.81.2.3.4.5.81.2.3.4.5.81.2.3.4.7.81.2.3.4.8.91.2.3.4.8.91.2.3.4.7.8--向分公司运营部或营销服务部行a.如有多次保险事故同时申请，则应按保险事故次数分别填写申请，并提供相应的索赔材政助理处领取，或在本公司官方料；保险金给付申请书网站http://www.icbc-axa.com下b.非身故理赔应由被保险人本人申请，若被保险人未满十八岁，由监护人填写并签署；载，请申请人详细填写申请表各c.身故理赔应

8、由身故保险金受益人申请，没有指定受益人的，由被保险人的法定继承人作栏目并亲笔签名为申请人提出申请，如受益人或继承人未满十八周岁，应由其监护人填写申请并签署。a.被保险人身故需递交受益人身份证明；身份证明（复印件）客户自行提供b.被保险人或受益人未成年的需递交监护人身份证明；c.豁免保费需递交投保人身份证明及其与被保险人的关系证明(如户口本)。客户门急诊就医后自行保管的门门/急诊病历及相关诊病历及CT、核磁共振、B超、X门诊病历