原位肝移植内科处理常规

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1、原位肝移植内科处理常规原位肝移植术自1963年应用于临床以来经过数十年的实践和研究已日臻成熟。目前肝移植患者的一年存活率已达85%~90%，三年存活率已达75%～80%。在美国已有患者肝移植功能存活长达27年余。肝移植术已被证明是治疗终末期肝病的有效手段。第一节基本原理原位肝移植是用有良好功能的同种肝取代患者病肝，从而使患者继续健康生存的一种技术。目前多采用原位同种异体肝移植（orthotopiclivertransplantation，OLT）技术，移植肝取自脑死亡或意外死亡尸体，但必须具有正常肝功能（热缺血时间<10分钟，

2、冷缺血时间<10小时）。因此，及时获取并良好地保存尸肝并尽快移植于受体患者至关重要。目前最佳保肝液是美国Wisconsin大学创制的UW器官保存液，可有效保存肝脏24小时。除了传统的整体肝移植（图1）之外，还有减体积性肝移植（reduced-sizelivertransplantation，RLT），即取供肝之一部分进行移植，常用于儿童。近年已有活体部分肝移植（living-relatedlivertransplantation）的报道（图2）。也有将供肝分成两份供两个受体行肝移植，称劈离式肝移植（splittingliver

3、transplantation）。肝移植的另一重大问题是克服免疫排异。由于一系列新的免疫抑制剂如环胞素A、FK506、骁悉等应用，移植肝的成活率大大提高。但随着肝移植广泛开展，供肝短缺问题日益突出。除了活体部分肝移植和一肝两植等方法可增加受益者外，移植免疫学和克隆技术的发展有望另辟蹊径以丰富移植肝的来源。供体肝一旦在受体内存活并发挥正常功能，患者原先的肝病症状即可消除。11图2部分肝移植术中肝脏分离图1原位肝移植术示意图第二节适应证和禁忌证一、适应证1．因各种肝病引起急、慢性肝衰竭且无禁忌证者。2．患者和家属充分理解肝移植的意

4、义及术中、术后可能遇到的各种问题。3．能接受终身免疫治疗者。4．经济有保证者。凡符合以上条件者原则上均可行肝移植。但病因和病情不同则预后会有所不同。病因主要与长期预后有关。如乙型和丙型病毒性肝炎、肝癌较易复发，而自身免疫性肝病和代谢性肝病患者进行肝移植的预后较好。另一因素是何种病情最急需行肝移植术。在目前供肝远远不敷需求的情况下如何使最急需者受益并有最好的预后，这一问题至关重要。病情较轻者固然移植预后较好，但病情重笃者更需尽快接受移植。表63-1列出的移植适应证及预后可供参考。表63-2列出的病情严重程度可供参考。11表63-

5、1肝移植适应证适应证疗效疾病复发率坏死后性肝硬化（病毒性）甲型肝炎佳低乙型肝炎差高（尤其HBeAg，HBVDNA阳性者）丙型肝炎尚可中度（HCVRNA阳性）原发性胆汁性肝硬化佳（与肝性骨病有关）低原发性硬化性胆管炎很好低急性性/重症肝功能衰竭一般低（与病因，昏迷程度有关）酒精性肝硬化好不定（与戒酒有关）代谢性肝病（a1-胰蛋白酶缺乏，Willson’s病，糖原累积病IV型，血色病等尚可～差无（血色病者肝移植后不能解决肠道铁吸收紊乱）肿瘤（肝癌，APUD瘤，胆管癌）尚可～差高（APUD瘤者可长期生存）自身免疫性肝炎好低Budd-

6、Chiari综合征很好低先天性疾病（Caroli’s病，肝囊肿，血管瘤）很好无外伤好（如果患者能渡过手术关）无11表63-2应行肝移植的病情严重程度肝病病情严重程度慢性肝病肝肾综合征反复发作的自发性细菌性腹膜炎血清白蛋白水平<2.5g/L凝血酶原时间延长5秒以上血清胆红素>85.5mmol/L胆汁淤积性肝病血清胆红素>171mmol/L二、禁忌证肝移植的绝对禁忌证见表63-3。表63-3肝移植的绝对禁忌证严重心肺疾病重度肺动脉高压AIDS全身败血症肝外癌肿门静脉和肠系膜血栓形成不能戒酒或戒毒者严重精神病术后无法随访或配合治疗者

7、妨碍肝移植的解剖异常相对禁忌证则包括年龄(>60岁或<2岁)、门静脉血栓形成、曾行门-腔分流术等。11第一节肝移植受体的术前准备器官移植最令人关注的是免疫排异问题。肝脏可耐受抗体介导的免疫损害，因此移植肝不会发生超急性排斥反应。移植肝甚至可对同一个体同时移植的其他异体器官起保护作用。因此肝脏被公认为“免疫特惠器官”。在紧急情况下甚至ABO血型不相容时亦可施行肝移植。即使协同性（concordant）异种肝移植也不发生超急性排斥反应。临床结果分析表明，HLA配型程度与移植肝的存活无明显关系。尤其在应用环胞素A后，更是如此。因此不

8、必根据HLA配型来选择供体和配体。有研究表明HLA-I类抗原相符，肝移植后乙型肝炎复发率往往增高。HLA-DR相同，术后巨细胞病毒性肝炎发病率较高，发病亦较早，易于发生慢性排斥反应。但ABO血型相配仍属重要。肝移植的常规术前检查可参照表63-4。表63-4肝移植候选者术前检查