广东省药品检验所检验委托书.docx

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1、广东省药品检验所检验委托书　　编号：gdidc/tt·342　　以下由委托方填写：　　检品名称　　检品批号　　生产单位/产地　　检品数量　　委托方全称　　（盖章）　　委托人　　检验目的　　中药保护□进口分装□进口临床前□招标□销售□其他：　　剂型　　检验项目　　有效期至　　药品规格　　检验时限　　个工作日　　包装规格　　检品贮藏条件　　包装材料　　检验费用　　检验依据　　委托单位地址　　邮编　　联系电话　　手机　　传真　　提供对照品　　中检所对照品□　　工作对照品□　　对照品　　分析单　　有□　　无□　　提供的资料　　委托方法人授权书原

2、件□药品生产或经营许可证复印件□营业执照复印件□　　药品生产批文复印件□与送检样品同批号的出厂报告书□检验依据□　　其他：　　报告方式　　《广东省药品检验所检验报告》□　　以下由本所填写：　　受理人/日期　　（药检所盖章）　　主检科室　　中药室□化学室□抗生素室□生检生化室□药理室□研究室□　　分包项目　　客户意向：　　同意□　　不同意□　　分包单位　　备　　注　　说明：1．请仔细阅读《广东省药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书；　　2．本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效；　　3．本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本

3、所保存。